Year 9, Number 34, October 2006

Cinco diferentes tipos de imágenes gammagráficas tiroideas en pacientes con enfermedad de graves tratados con 131I en el Paraguay.
Article N° AJ34-5

Jara Yorg J.A*; Ruiz Pérez V.
CEDIN-Centro de Diagnostico y Tratamiento Nuclear –Centro Endocrinológico y Diagnostico por Imagen. –Instituto de Investigaciones en Ciencias de la Salud (IICS)-Universidad Nacional de Asunción. ASUNCION-PARAGUAY
*Jefe de Imágenes del IICS-Instituto de investigaciones en Ciencias de la Salud -Universidad Nacional de Asunción

Correspondence:

Dirección de correspondencia:
E-mail: jajara@sce.cnc.una.py

Cita/Reference:
Jara Yorg J.A; Ruiz Pérez V. Cinco diferentes tipos de imágenes gammagráficas tiroideas en pacientes con enfermedad de graves tratados con 131I en el Paraguay. Alasbimn Journal 9(34): October 2006.

 

 

 

Summary


Thyroid disease is frequent in Paraguay, a country with a prevalence of goiter 48,6% in general population located in the center of South America.

Grave’s disease constitutes the most common thyroid hyperfunction observed whose treatment can be carried out with medication (propiltiouracil, metimazol, etc.), surgery or iodine 131(131I)

We analyzed 70 patients this type of hyperthyroidism treated with the 131I, in its clinical aspect pre and post treatment, ultrasound and nuclear scan findings of the gland thyroid, the hormonal respond Ft4, T3, TSH, thyroid antibodies TPOab, TGab, TRab.

Besides the diffuse classic image observed in the thyroid scan and by ultrasonography of the gland, in Grave’s disease, 4 types of images were identified with nodules (multinodular, hot nodule, cold nodule and miliar). The group with diffuse increase in size form was the most numerous (50%) continued by the variety multinodular (30%), Marin-Lenhart’s Sx (hot nodule) 14%, miliary 3%, and cold nodule 3%.

Three months after the treatment with the radioiodine was observed the decrease of the size and thyroid volume in 68% of the patients, thyroid uptake with 131I diminished in 75%. All patients had an increase of weight of 20% and 87% of then were feminine

The signs and symptoms were normalized in 88,5% of the patients. The levels of FT4 were normalized in 73, 8%, T3 in 66%, TSH in 47,7%, TPOab in 83%, TGab in 90%, and TRab in 84%.A received a single dose of 131I was used it in 93% of the patient The cost of the 131I in the Clinic Hospital was half of the cost of the surgery, and at private level the fourth part but cheap.

 

 

 

Introducción


La incidencia anual de la enfermedad de Graves en mujeres mayores de 20 años está alrededor del 0,5 por 1000[25] con mayor riesgo de irrupción entre los 40 y 60 años de edad; es así como es considerada la enfermedad autoinmune más prevalente en los EEUU[26]. La enfermedad de Graves es más frecuente en proporción de 1:5 a 1:10 en mujeres comparada con relación los hombres, y es inusual en niños. La prevalencia de la enfermedad de Graves es similar entre los blancos y asiáticos y es menor entre los negros[27].

El factor de riesgo principal para la enfermedad de Graves es el sexo femenino, siendo en parte el resultado de la modulación y respuesta del sistema autoinmune al estrógeno[25]. En algunos pacientes, los eventos adversos (como desamparo, divorcio, y pérdida del trabajo) preceden al ataque de la enfermedad de Graves, apoyando la probabilidad de la tensión psíquica como un factor desencadenante de la enfermedad por medio de una vía neuroendocrina[27]. El fumar está débilmente asociado con el hipertiroidismo de Graves y fuertemente asociado con el desarrollo de oftalmopatía[28]. En las regiones con deficiencia de yodo, la adición de un suplemento de yodo precipita el hipertiroidismo de Graves y otros tipos de hipertiroidismo, por medio del fenómeno de Jod–Basedow[29], la cual se observa en las regiones con deficiencia de yodo en las que se implementó la adición de yodo. El mecanismo de este fenómeno estaría en relación a la proteolisis de la tiroglobulina con pobre yodación previa o por la presencia de personas con bocio que tienen áreas de tejido autónomo funcionante (nódulos solitarios autónomos) que desarrollan hipertiroidismo después de la adición de yodo[30].

Una revisión del seguimiento del tratamiento con 131I, tiroidectomía subtotal y tratamiento con carbimazol realizado en 837 pacientes con hipertiroidismo en el período comprendido entre 1954 y 1987 realizado por Sugrue[38] y colaboradores en el departamento de Diabetes y Endocrinología del Mather Hospital de Dublín en Irlanda, demostró que el tiempo de recidiva después de un tratamiento con carbimazol por 2 años era de 56% a los 5 años y 62% a los 10 años, después de la cirugía fue 6% y 10% respectivamente y con el 131I resultó 3 y 14 %.

La reducción del tamaño tiroideo utilizando una dosis de 15 mCi (555 mBq) que libera a la glándula tiroides 100 Gy observada dentro del año del tratamiento con 131I realizado en 92 pacientes con enfermedad de Graves-Basedow fue observada en un 71% con una mediana de 57% a los 6 meses por Peters y colaboradores[39] en 1996 reducido del 71% al 16% al año después del tratamiento con radioiodo.[39]

Comparando los diferentes tratamientos de la enfermedad de Graves-Basedow en un estudio de costo-efectividad[40] se demostró que el tratamiento con el 131I es el más barato (500 dólares americanos) y el de mayor efectividad (90%) comparado a la cirugía cuyo costo resultó ser 1.250 dólares americanos y a los antitiroideos cuyo costo fue de (1.900 dólares americanos) por tratamiento completo y su efectividad resultó menor (60 %). También en los trabajos de Levy y Ward[39,41] el radioiodo fue el tratamiento de mejor resultado considerando el costo y la efectividad en esta enfermedad. En nuestro país comparando costos en el hospital más pobre (Hospital de Clínicas)[40] se encontró que los gastos totales de una cirugía convencional, que incluyen los costos de la cirugía del paciente (500.000 Gs.), más los gastos hospitalarios(800.000 Gs.) y además la pérdida por inactividad de trabajo (350.000 Gs, que equivalen a 10 días X el jornal diario =35.000 Gs.) es de aproximadamente 1.650.000 guaraníes, el cual es más elevado que el precio del tratamiento con 131I a nivel hospitalario de 800.000 Gs.(ochocientos mil) guaraníes. En un ambiente privado los costos para una cirugía de tiroides alcanzan hasta los seis millones (6.000.000) de guaraníes comparado a los costos de un millón y medio (1.500.000) de guaraníes del tratamiento realizado con el 131I. La cirugía es la terapia más costosa comparada al radioiodo y a las drogas antitiroideas[42]. Otro factor importante a destacar son las complicaciones cardio-respiratorias post operatorias halladas en los pacientes con enfermedad de Graves operados en el Hospital de Clínicas que alcanzaron el 66%[43] lo cual, casi duplica el valor de las halladas en la cirugías de los bocios nodulares hiperfuncionantes operados en el mismo hospital, mientras observamos que al recibir un tratamiento con el 131I son muy raras las complicaciones , entre las que se citan, gastritis y taquicardia, las cuales pueden ser consideradas leves y fáciles de tratar clínicamente. El paro cardíaco se observó en el 2% de los pacientes operados de enfermedad de Graves[43] y las complicaciones anestésico-quirúrgicas (hematomas, hemorragia local, afonía etc.), en el 33% de los pacientes operados con preparación previa de propanolol y antitiroideo[43]. Si las comparamos a los pacientes tratados con 131I no encontramos ninguna complicación de este tipo[44]. En la literatura mundial[45,46] se observa que pacientes con enfermedad de Graves-Basedow se operan solamente entre el 5% y el 10% mientras que en nuestro país el porcentaje de cirugías realizadas en el Hospital de Clínicas alcanzó el 64%[43].

El 131I es utilizado como primera elección[47] en la enfermedad de Graves-Basedow en los EEUU, Europa y Japón en el 69%, 22% y 11% respectivamente. Las drogas antitiroideas constituyen la primera elección terapéutica en el 30%, 77% y 89%, respectivamente en esos países, mientras que la tiroidectomía subtotal posee el nivel más bajo como primera elección (1%) y es mencionada como de elección con unánime falta de entusiasmo[47].

 

 

 

Enfermedad de graves nodular


Nódulos tiroideos en la enfermedad de Graves-Basedow son comunes y existe preocupación acerca de la coexistencia de malignidad. La identificación de las características de los nódulos que se presentan en esta enfermedad es importante para el manejo terapéutico. La evaluación de la respuesta al tratamiento de estos nódulos y la estadificación de los riesgos de malignidad que podrían tener son importantes en la práctica diaria basados a la respuesta a la terapia medicamentosa, quirúrgica, en la punción biopsia aspirativa con aguja fina o con el tratamiento con radioiodo. Se pueden demostrar nódulos autónomos en el síndrome de Marine Lenhart, pseudo-nódulos, nódulos fríos, hiperplasia adenomatosa. En la enfermedad de Graves Basedow se reportan nódulos[60,64] que aparecen entre el 10 y el 15% de los pacientes, y la incidencia de cáncer de tiroides puede ser más elevada en los pacientes que sufren esta enfermedad que en los que no la padecen. El cáncer de tiroides ocurre en el 10% de todos los nódulos tiroideos, en el 19% de los nódulos fríos palpables y en el 1,3 % de todos los pacientes[65,66]. Según el estudio de Eric Carnel[67] la enfermedad de Graves se puede desarrollar nódulos en el 12,6 % siendo la mayoría de ellos benignos, por lo cual son considerados como expresiones de cambios autoinmunes que coexisten con el bocio nodular. En el mismo estudio, se observaron 4 grupos de nódulos, con la siguiente distribución: en el grupo 1 el 5%, en el grupo 2 el 4,5%, en el grupo 3 el 0,8% y en el grupo 4 el 1,7% de los pacientes.

Aunque la patogénesis de los nódulos tiroideos en la enfermedad de Graves no es bien conocida existiendo aun controversias acerca de las causas actuales y la frecuencia de cáncer en ellos.[67, 32, 68] La mayoría de los pacientes(85%) con nódulos tiroideos en la enfermedad de Graves no recibieron terapia quirúrgica[67].

Si el tratamiento con 131I es realizado, la posibilidad de que el nódulo se desvanezca o disminuya de tamaño es del 68%[67]. Un nódulo frío solitario no palpable en un paciente con enfermedad de Graves puede ser tratado con radioiodo con la completa resolución del nódulo[67], mientras que una glándula multinodular en dicga enfermedad puede ser tratada con un método no quirúrgico con un 85% de éxito incluyendo un 43% de desaparición de los nódulos[67].

Los nódulos autónomos en la enfermedad de Graves (Sx. de Marine-Lenhart) son raros[69,70] y deben ser tratados con altas dosis de 131I (25 mCi) lo cual da un 75% de éxito en la erradicación del nódulo[71, 72,73]. La variedad miliar de Graves es debida a enfermedad nodular tiroidea autoinmune sin nódulos circunscriptos pero debido a cambios de tiroiditis linfocítica. Esta categoría puede ser similar a la descrita por Kraiem y asociados[74] como variante de un nódulo tóxico de hipertiroidismo autoinmune. Algunos pacientes de este grupo presentan tiroiditis de Hashimoto (hipotiroidismo) antes de desarrollar enfermedad de Graves (Hashitoxicosis)[74].

Los resultados esperados del tratamiento con 131I son, disminución del volumen tiroideo, disminución de la captación del 131I, disminución de los niveles de FT4 y T3, aumento de TSH, disminución de los valores de anticuerpos antitiroideos, TPO, TG y anti receptor de TSH, mejoramiento y/o desaparición de los signos y síntomas clínicos, tales como irritabilidad, nerviosismo, taquicardia, temblor de manos sudoración profusa, intolerancia al calor, pérdida de peso, desaparición de la diarrea etc.[75].

 

 

 

2. Objetivos


General

Evaluar la eficacia del tratamiento con 131I en pacientes con enfermedad de Graves-Basedow a los 3 meses.

Específicos

  1. Comparar los niveles hormonales (FT4, T3, TSH) antes y después del tratamiento con 131I.

  2. Comparar los parámetros clínicos (peso, temblor, taquicardia, nerviosismo, irritabilidad, diarrea, exoftalmia, debilidad muscular) antes y después del tratamiento con 131I.

  3. Comparar el tamaño de la glándula tiroides por Ecografía antes y después del tratamiento con 131I.

  4. Comparar el nivel de captación de 131I de la glándula tiroides antes y después del tratamiento con el 131I.

  5. Comparar en una sub-muestra los niveles de los anticuerpos circulantes antiTPO, antiTG y anti receptor de TSH antes y después del tratamiento con 131I.

 

 

 

3. Metodología


Se administró el 131l en solución en dosis de acuerdo al tamaño de la glándula y al porcentaje de captación de 131l a las 24 hs., conforme a la fórmula establecida (120-150 µCi [4.4 a 5.6 mBq] por gramo de tejido tiroideo) El yodo fue administrado por vía oral previa conformidad del paciente y firma del protocolo correspondiente y de acuerdo a las indicaciones y cuidados del Organismo Internacional de Energía Atómica (OIEA) y de la Comisión Nacional de Energía Atómica (CNEA). Todos los pacientes fueron estudiados por centellográfia una semana después de la administración del radioiodo. Todos los pacientes fueron diagnosticados clínicamente y presentaron uno o más de los siguientes parámetros de laboratorio anormales: T3 o FT3, T4 o FT4, TSH, TPOac, TGac, receptor de TSH ac, ecografía de tiroides, centellografía de tiroides, captación de 131l de 24 hs. Cada paciente fue examinado clínicamente y presentando uno o más de los siguientes signos y/o síntomas: Crecimiento anormal de la tiroides, pérdida de peso, taquicardia, nerviosismo, irritabilidad, temblor fino o grueso de manos, exoftalmía uni o bilateral, diarrea. A cada uno de ellos se le explicó el tipo de terapia a realizarse y firmó un consentimiento previo a su tratamiento. A fin de evitar empeoramiento de la exoftalmía uni o bilateral se utilizó prednisona vía oral en los pacientes con esta patología.

 

 

 

4. Resultados


El estudio fue realizado con 70 pacientes de ambos sexos con hipertiroidismo portadores de la enfermedad de Graves-Basedow de acuerdo al tamaño de la muestra que resultó 63.

La gammagrafía y la ecografía de tiroides demostraron una disminución de tamaño y captación en todos los pacientes tratados (Figuras 1 y 2, 3 y 4 respectivamente).

Figura 1. Gammagrafía de Tiroides con 99Tc realizada previamente a la terapia con 131I demuestra aumento difuso de tamaño y captación del radioiodo en ambos lóbulos en forma difusa. (Imágenes propias)
Figura 2. Gammagrafía de Tiroides con 99Tc realizada tres meses después de la terapia con 131I demuestra la disminución del tamaño y la captación del radiofármaco en ambos lóbulos. (Imágenes propias)


Figura 3. Ecografía de Tiroides previa al tratamiento demuestra aumento difuso del volumen tiroideo con hipoecogenicidad y bandas hiperecogenicas (Imágenes transversales y anteroposterior propias)

Anterior
Lóbulo izquierdo
Lóbulo derecho

Figura 4. Ecografía de tiroides realizada tres meses después del tratamiento con 131I demuestra la disminución del tamaño glandular (bilobular) con hipoecogenicidad. (Imágenes transversales y anteroposterior propias).Fuente: CEDIN

La mayoría de los pacientes fue del sexo femenino (87%) y el grupo etario con mayor número de pacientes estuvo entre los 41 y 60 años (39%).

VARIEDADES NODULARES CENTELLOGRAFICAS Y ECOGRAFICAS DE LA ENFERMEDAD DE GRAVES.

GRUPO 1: Enfermedad de Graves con nódulo frío solitario (hipocaptante) hallado en el examen clínico o en la imagen radionuclídea con confirmación por ecografía de tiroides (Fig. 1).

Figuras 5- 6
Fuente: CEDIN
A(5): Ecografía de tiroides demuestra un nódulo hipoecogénico en lóbulo izquierdo.
B(6): La gammagrafía de tiroides muestra un nódulo frío en el lóbulo izquierdo.

GRUPO 2: Enfermedad de Graves con múltiples nódulos tiroideos confirmados por palpación o por estudio con radionuclídeo. (Fig 6.)

Figuras 7- 8
Fuente: CEDIN-IICS
A (7): Ecografía de tiroides demuestra dos nódulos sólidos. B (8): La gammagrafía de tiroides demuestra dos nódulos hipercaptantes

GRUPO 3: Enfermedad de Graves con nódulo autónomo (Síndrome de Marine-Lenhart) (137,138) identificado en una glándula tiroides que al examen físico puede parecer difusa pero contiene un nódulo solitario que no es suprimido en la centellografía de tiroides (Fig 3).

Figuras 9-10
A (9): La imagen ecográfica muestra un nódulo sólido en el lóbulo derecho
B (10): La gammagrafía de la glándula tiroides demuestra un nódulo caliente en el lóbulo derecho

GRUPO 4: Enfermedad de Graves miliar con características de un bocio multinodular (pero sin clara identificación de nodularidad a la palpación o en la ultrasonografía) (Fig 4).

Figuras 11-12
A(11): Ecografía de tiroides demuestra áreas pseudonodulares con hipoecogenicidad con bandas hipereogénicas.
B(12): La gammagrafía demuestra áreas hiper e hipocaptantes (patchy uptake) pseudonodulares en ambos lóbulos

4.14 DOSIS DE 131I ADMINISTRADA A LOS PACIENTES

El 40%[28] de los pacientes recibieron una dosis entre 15-20mCi de 131I y el 31%[22] de los mismos recibieron una dosis entre 10-15mCi, siendo los dos grupos mas numerosos tratados. El 16%[11] y el 13%[9] recibieron dosis de hasta 10 mCi y por encima de 20 mCi de 131I respectivamente.

Tabla10. NÚMERO DE DOSIS DE 131I ADMINISTRADAS A LOS PACIENTES

Dosis
Frecuencia
Porcentaje
Media
Desv.Standar
Una sola
65
93
11,16
6,06
Dos dosis
5
7
2,19
1,34
Total
70
100
-
-
Prueba T Pareada P< 0,0001

 

 

 

5. Discusión


La enfermedad de Graves Basedow es frecuente en el Paraguay[76]. Uno de los factores determinantes en la aparición en nuestro país de esta patología podría deberse al aumento de yodación de la sal de expendio libre como resultado de las campañas de yodación realizadas por el M.S. P. y B.S.

En esta muestra, la mayoría de los pacientes ha sido de sexo femenino con una relación de 9/1(F/M), notándose que el grupo etario de 40-60 años fue el mas numeroso (38%) que coincide con la distribución etaria a nivel internacional,[45] sin embargo los grupos de 20-40 años (30%) y mayores de 60 años (28,5%) han estado presentes con buen porcentaje.

La variedad centellográfica mas frecuente fue la forma difusa (50%) y de acuerdo a la clasificación de Carnell[67] de los nódulos tiroideos, la forma multinodular (grupo 2) fue la más común , y en el presente trabajo la forma multinodular fue la variedad nodular mas frecuente (30%), seguido por el grupo 1 (nódulo frío) con el 14%.

El volumen y la captación de 131I tiroideo medidos por ecografía y centellografía disminuyeron en forma notable en casi todos los pacientes hasta alcanzar valores normales, sin embargo, ambos valores alcanzaron inclusive una disminución aun mas marcada comparada a la de los sujetos normales en algunos casos[77].

Los niveles de la FT4 y T3 descendieron rápidamente hasta alcanzar valores normales en un alto porcentaje y en forma más precoz si la comparamos a la normalización observada con la TSH que fue la que más tardíamente se elevó hasta sus niveles normales[78].

Hipotiroidismo se observó en el 25 % de los pacientes y correspondió al grupo que recibió una dosis terapéutica de 131I mayor a 20 mCi (más de 740 mBq) y entre15 -20 mCi (555-740 mBq)[79]. Los anticuerpos TPOac y TGac se normalizaron a los 3 meses en el 83% y 90% demostrando la utilidad de esta terapia.

La efectividad de la terapia con una sola dosis de radioiodo alcanzó el 93% de los pacientes y solamente el 7% necesitó una segunda dosis para lograr su normalización a los 3 meses.

La terapia con antitiroideos requiere mucho tiempo de tratamiento, por lo general 8-18 meses y puede afectar el hígado y la médula ósea produciendo hepatitis, agranulocitosis y un síndrome parecido al lupus eritematoso sistémico, lo cual indica la suspensión de la terapia[80].

El tratamiento con 131I es efectivo en el hipertiroidismo de Graves Basedow y en los otros tipos de tirotoxicosis, en el presente trabajo a los 3 meses post terapia hemos encontrado una mejoría clínica (88,5%) y laboratorial muy elevada en los pacientes tratados. No precisa internación y es de fácil administración (vía oral), siendo la única contraindicación el embarazo[81].

El costo de la terapia con 131I resultó más bajo comparado con la cirugía y con menor número de complicaciones[40]. A nivel hospitalario resultó la mitad del costo y a nivel privado la cuarta parte más barata. El radioyodo es preferido por muchos endocrinólogos debido a su gran eficacia y al tiempo de remisión prolongado de la enfermedad tiroidea.[38, 39, 41].

Pacientes con severos síntomas de enfermedad cardiovascular deben recibir tratamiento previo con tionamidas 4 a 8 semanas antes de yodo radioactivo.

Rara vez la exoftalmopatía empeora, excepto en los fumadores, si se usa terapia concomitante con corticoides[28].

El radioyodo no aumenta el riesgo de cáncer subsiguiente[62], pero está contraindicado en el embarazo y en las madres lactantes.

La disminución del el TRac fue del 80% un los 3 meses el y tiene un papel el patogenia de la de en crucial de la enfermedad del la de Tumba-Basedow[80] .Además, se alcanzó una remisión del signos del los el y síntomas del hipertiroidismo en forma notable.

Las drogas antitiroideas podrían ser administradas después de la terapia con 131I, pero, solamente en aquellos pacientes en los cuales el hipertiroidismo ha sido muy poco controlado al tiempo de la administración de la dosis terapéutica y en aquellos que tengan enfermedad cardiovascular severa a los cuales se puede administrar betabloqueadores[80].

Los síntomas tales como nerviosismo, fatiga, palpitaciones, intolerancia al calor, pérdida de peso, etc., que se hallaron en más de la mitad de los pacientes mejoraron rápidamente (1 a 2 semanas) posteriores a la administración de la dosis terapéutica. Las exoftalmopatías también mejoraron y a todas ellas fue necesario administrar corticoides a dosis mínima por un período de 2 a 4 semanas en forma decreciente y en días alternos.

 

 

 

6. Conclusiones


i. El tratamiento de pacientes con enfermedad de Graves-Basedow con el 131I es eficaz, con rápida mejoría clínica y laboratorial de los mismos que no precisan internación hospitalaria, sin complicaciones post terapia, es más barato que los otros tipos de tratamiento, observándose en un alto porcentaje curación de los pacientes a los tres meses, siendo por lo tanto un procedimiento muy beneficioso y que puede ser considerado de elección en el tratamiento de esta patología.

ii. Los resultados de las hormonas tiroideas y la TSH comparadas pre y post terapia demostraron que:

La FT4 se normalizó en el 78%(54/70) y fue baja en el 11% (8/70).
La T3 se normalizó en el 61% (43/70) a los 3 meses y fue baja en el 26%(18/70).
La TSH se normalizó en el 50%(35/70), y fue elevada en el 26%(18/70), siendo baja en el 24%(17/70).

iii. Los signos y síntomas mejoraron en el 88,5%% de los pacientes y alrededor de las 1-2 semanas.

iv. El peso de los pacientes aumentó en el 20% post terapia.

v. No hubo complicaciones post terapia en los pacientes tratados con 131 I.

vi. El volumen tiroideo disminuyó en el 68.4% después de la terapia con radioiodo (131I).

vii. Hipotiroidismo se observó en el 26 % de los pacientes y correspondieron a los que recibieron una dosis de 131I entre 15 -20 mCi (555-740 mBq) y en el grupo que recibió más de 20 mCi. (más de 740 mBq).

viii. Los anticuerpos antitiroideos demostraron que:

La TPO ac se normalizó en el 83%(58/70) de los pacientes.
La TG ac estaba anormal antes del tratamiento en el 31%(22/70); y se normalizó en el 90%(63/70), y sólo el 10%(7/70) fue anormal después del tratamiento.
El anticuerpo anti TSH Receptor (TR ac) fue anormal en el 97%(30/70), previo a la terapia y se normalizó en el 84%.

ix. Una sola dosis de 131I radioactivo recibió el 97%(65), y dos dosis recibieron sólo el 3%(5).

x. El costo del tratamiento con 131I en el Hospital de Clínicas resultó de 800.000 gs( ochocientos mil guaraníes) y el costo de la cirugía realizada en el mismo Hospital que fue de 1.650.000gs( un millón seiscientos cincuenta mil guaraníes), siendo por lo tanto la mitad, con una diferencia de ochocientos cincuenta mil guaraníes.

A nivel privado (CEDIN) el costo del tratamiento con 131 I fue de 1.500.000 gs mas IVA y el costo en un Sanatorio Privado ( S. Italiano) fue de 6.000.670 gs.( seis millones seiscientos setenta guaraníes) IVA incluido siendo este último 4 veces mas caro, con una diferencia de cuatro millones y medio de guaraníes.

xi. Ningún paciente precisó internación ni terapia intensiva sino solamente los cuidados ambulatorios de prevención y medicación.

 

 

 

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