Year 9, Number 34, October 2006

Diagnostico del Embolismo pulmonar, a propósito del Pioped II y de las nuevas técnicas isotópicas

Dr. Carmona, Antonio José MD
Jefe del Servicio de Medicina Nuclear del Hospital Infantil Club Noel, Cali, Colombia.
Jefe Medicina Nuclear, Centro Medico Hipócrates, Cali, Colombia.

Correspondence:

Avenida 2c norte 24n-120, Ofic. 201
TEL: 572 6602627
E-mail: carmonanuclear@yahoo.com

Cita/Reference:
Dr. Carmona, Antonio José. Diagnostico del Embolismo pulmonar, a propósito del Pioped II y de las nuevas técnicas isotópicas. Alasbimn Journal 9(34): October 2006.

 

 

 

Resumen


Con la reciente publicación del estudio del Pioped II sobre la utilidad del Tac multicorte (CTA) en el diagnostico de embolismo pulmonar y con su inconsistencia diagnostica en los casos discordantes con la probabilidad clínica o pretest vuelve la atención a los estudios isotópicos de ventilación y perfusion a sus ventajas y a sus adelantos tecnológicos.[1]

Esta revisión incluye el análisis de los resultados del pioped II y los compara con los estudios más recientes utilizando technegas, spect y tres dimensiones.[2,3]

El Pioped II tenia dos objetivos, ver la utilidad del Tac multicorte toráxico (CTA) en descartar o diagnosticar embolismo pulmonar y el de comparar dos modalidades diagnosticas relacionadas pero diferentes, el Tac multicorte toráxico (CTA) solo y el CTA toráxico combinado con la fase venosa (CTA-CVT).[1]

Las sensibilidades obtenidas fueron, 83% para el CTA y 90% para el CTA-CVT con especificidades a su vez del 96% para el primero y de 95% para el Segundo. Sin embargo en los pacientes con baja probabilidad pretest la presencia de falsos positivos fue del 42% y en los pacientes con alta probabilidad pretest la presencia de falsos negativos fue del 40%.[1]

Esto indica que el Tac multicorte per. se no descarta el embolismo pulmonar y no tiene la trascendencia de una gamagrafia pulmonar de V-Q normal.[1][9]

El Tac toráxico multicorte produce de tres hasta 10 veces mas radiación que la que produce una gamagrafia pulmonar de ventilación perfusion y la adición del estudio venoso mediante Tac multicorte multiplica 1.5 veces la tasa de exposición radiológica del Tac toráxico solo.[15]

La gamagrafia de ventilación pulmonar se ha modificado al utilizar ahora compuestos marcados con tecnecio 99m, ya sea technegas o micro aerosoles que brindan mejores imágenes que el Xe 133 y el Kr 81m y que facilitan un mayor numero de proyecciones. También es posible ahora realizar spect ventilatorio con technegas.[3]

El spect pulmonar con reconstrucciones en cortes axiales, coronales y sagitales aumenta la sensibilidad de los estudios gamagraficos de V-Q convencionales desde el 76% hasta el 97% la especificidad del 85% al 91% y la precisión diagnostica del 81% al 94%.[2] [13]

Palabras clave: Pioped II, Tac multicorte toráxico (CTA), Tac multicorte toráxico combinado con fase venosa (CTA-CTV), tromboembolismo pulmonar (TEP), gamagrafia pulmonar de ventilación y perfusion( V-Q), Spect pulmonar.

 

 

 

Abstract


On June the first of 2006, the New England Journal of Medicine Published the results of Pioped II study about the utility of multidetector computed tomographic angiography (CTA )alone and in combination with Venous-phase multidetector CT venography (CTA–CTV) for diagnosis of acute pulmonary embolism.

From 7284 patients screened, 824 completed test and reference examinations, 51 and 87 patients were excluded because the CTA and CTA-CVT were inconclusive for interpretation.

On 773 patients with interpretable CTA, sensibility was 83%, specificity was 96% . On 737 patients with interpretable CTA-CVT the sensitivity was 90% and specificity was 95%.However the predictive value of CTA and CTA–CTV varied substantially when the clinical assessment was taken into account. In patients with a low clinical probability of pulmonary embolism, 42 percent of the CTA and 43% of the CTA-CVT readings were false positive. In patients with a high clinical probability, 40 percent of results on CTA and 18 percent of results on CTA–CTV were false negative.

Then CTA and CTV-CTV themselves don’t rule out pulmonary embolism and don’t have the transcendence of a normal ventilation–perfusion scanning.

Is so important that they used a composite reference standard to diagnose or rule out pulmonary embolism where the ventilation perfusion scanning was the higher protagonist.

Pulmonary embolism was established with a ventilation–perfusion lung scanning showing a high probability of pulmonary embolism, positive findings on pulmonary digital subtraction angiography (DSA), or positive findings on sonogram in a patient and nondiagnostic results on ventilation–perfusion scanning. Exclusion of pulmonary embolism was established with a normal findings on DSA, normal findings on ventilation–perfusion scanning, or ventilation–perfusion scanning showing either a low or very low probability of pulmonary embolism with a clinical Wells score of less than 2 and normal findings on venous sonogram.

Considering results of Pioped II, the costs of CTA and results and costs of new techniques of V-Q scan, the last one is more cost effective in the diagnosis of pulmonary embolism. V-Q costs two or three time less than CTA and is able to rule out itself pulmonary embolism.

Keywords: multidetector computed tomographic angiography (CTA), Venous-phase multidetector CT venography (CTA–CTV), ventilation perfusion scanning (V-Q), digital subtraction angiography (DSA), venous sonogram, Spect.

 

 

 

Introducción


El término de enfermedad tromboembólica venosa (ETV), engloba la trombosis venosa profunda y su consecuencia más grave el tromboembolismo pulmonar (TEP).

El TEP es el resultado de la obstrucción de la circulación arterial pulmonar por un émbolo procedente, en la mayoría de los casos (70%), del sistema venoso profundo de las extremidades inferiores.[4]

El TEP es la tercera causa de muerte en hospitales, sólo el 30% de los TEP se diagnostican en vida. Tiene una incidencia de 10 casos/100.000 habitantes y una prevalencia en hospitalizados del 1%, la anticoagulacion disminuye la mortalidad del 30% al 10%.

Los síntomas y signos del TEP son inespecíficos, su intensidad depende del grado de oclusión del lecho vascular pulmonar y de la reserva cardiorrespiratoria previa del paciente. Los síntomas mas frecuentes son el dolor toráxico, 88%, disnea, 84%, tos 53%, hemoptisis 30%. La hipotensión es el indicador pronóstico más importante.

La taquipnea se presenta en un 92% de los casos, taquicardia, 90%, fiebre ocurre del 14 al 50 %.

El diagnostico de TEP se realiza luego de un cuadro clínico sugestivo, presencia de factores de riesgo y por pruebas confirmatorias de embolismo.

El electrocardiograma, la radiografía de tórax y los gases arteriales son útiles para descartar otros diagnósticos y  valorar la gravedad del proceso.

Lo más frecuente en el EkG es la presencia de taquicardia sinusal, también de bloqueo de rama derecha y algunas veces de patrón S1 Q3 T3 que indica sobrecarga de cavidades derechas. [5]

La Gasometría arterial generalmente muestra: hipoxemia con hipocapnia y alcalosis respiratoria sin embargo en el 30% de los casos la PO2 es normal. [5]

Radiologicamente el embolismo pulmonar se puede presentar como: Embolismo sin infarto con Signo de Westermark, Signo de Fleischer, elevación del diafragma y atelectasias laminares que aparecen en el 50% de los casos. El Embolismo con infarto se caracteriza por: consolidación multifocal o de predominio inferior (Joroba de Hampton).

Los diagnósticos diferenciales del TEP son Síndrome coronario agudo – INFARTO , Disección aórtica, Ansiedad, Taponamiento cardíaco, osteocondritis y Neumotórax entre otros.

El clínico entonces ante la sospecha clínica, calcula la probabilidad pretest para TEP sumando los criterios clínicos y paraclinicos acorde a los diferentes protocolos, el más conocido de los cuales es el protocolo de Wells.

Escala de Wells

Puntos

Primera posibilidad Diagnostica

3

Signos de TVP

3

TEP o TVP Previas

1.5

FC mayor 100 Lat./min.

1.5

Cirugía o inmovilización en las 4 SEM previas

1.5

Cáncer tratado 6 meses o tto paliativo

1

Hemotisis

1

La importancia de la probabilidad clínica o pretest es la comparación con los estudios confirmatorios de TEP.

Si hay mas de 6 puntos se considera una probabilidad clínica alta, 78.4% para TEP.

Si hay de 2 a 6 puntos se considera una probabilidad intermedia, 27.8% para TEP.

Y si hay menos de 2 puntos, se considera una probabilidad clínica baja, 3.4% para TEP.[6]

¿Para qué sirve el dimero-D en el diagnóstico del TEP?:

El dímero D es muy poco específico para diagnosticar el TEP porque también se puede elevar  en otras enfermedades como son: IAM, ACV, neoplasias, infecciones pulmonares, cirugía, enfermedades crónicas, etc.

El dímero D tiene una gran sensibilidad y un alto valor predictivo negativo (tiene un gran valor para excluir el diagnóstico, aunque nunca de forma aislada, siempre debemos asociarlo a la sospecha clínica). Así si el valor del dímero-D es < 500 ng/ml y la sospecha clínica es baja nos permitiría excluir el diagnóstico de TEP y no sería necesario realizar otras pruebas complementarias.

Un dimero D negativo en un paciente con alta probabilidad pretest tiene hasta en un 33% de TEP. En cambio si es negativo y la probabilidad pretest es baja, tiene un 0.5% de tener TEP.[7]

Los exámenes confirmatorios para diagnosticar TEP incluyen la gamagrafia pulmonar de ventilación y perfusion o gamagrafia de V-Q el TAC multicorte y la angiografía pulmonar.

El embolismo pulmonar se caracteriza por una ventilación normal con defectos de perfusion de distribución segmentario. [8]

Un estudio gamagrafico pulmonar normal, indica que no hay TEP y en todos los estudios clínicos publicados como el PIOPED, el Pisaped, el estudio de Biello y el estudio de Wells concuerdan que una gamagrafia pulmonar normal excluye el diagnostico de TEP independientemente de factores como la probabilidad pretest, o el dímero D.[12]

Una gamagrafía pulmonar de alta probabilidad en un paciente con alta sospecha pretest tiene de un 98.4% de tener realmente TEP. Si la probabilidad pretest es intermedia, tiene un 86.9% de tener tep.[10]

Los pacientes con gamagrafias de alta probabilidad para TEP y alta o moderada sospecha clínica se anticoagulan, independiente de los demás factores estudiados.[9]

El problema mas serio con la gamagrafia de V-Q es la presencia de estudios indeterminados o no diagnósticos. Estos se presentaban mas frecuentemente en el pasado cuando se utilizaban los criterios del PIOPED, los cuales exigían la presencia de dos o mas defectos de gran magnitud en la perfusion con ventilación normal, sin embargo hoy por hoy se utilizan criterios mas realistas como los de Wells, en Canadá, y los de Pisaped en Italia los cuales consideran que con un solo defecto de perfusion con ventilación normal es suficiente para catalogar a un paciente como de alta probabilidad para TEP. [12]

Lo importante de la gamagrafia de V-Q es que un estudio normal descarta TEP y que un estudio de alta probabilidad confirma el diagnostico de TEP.[9]

Hoy día con el Spect pulmonar se aumenta la sensibilidad de los estudios gamagraficos de V-Q convencionales desde el 76% hasta el 97% la especificidad del 85% al 91% y la precisión diagnostica del 81% al 94%.[13] [10]

La gamagrafia pulmonar de V-Q permite diferencial el TEP de la hipertensión pulmonar primaria, la cual se caracteriza por una perfusion pulmonar normal.

La gamagrafia pulmonar puede ser utilizada en las pacientes embarazadas [11] con alta sospecha clínica de TEP , en este caso no debe realizarse la fase de ventilación y en la perfusion se disminuye la dosis de tecnecio 99 a 1.5 mCi , la cual produce una radiación total a la madre y al feto de 0.5 a 0.7 mSv que es una tasa de exposición baja comparada con el TAC multicorte que produce una radiación de 3.5 a 7 mSv.[12]

El TAC multicorte, o multislices es otro de los métodos confirmatorios de TEP. El equipo se caracteriza por la presencia de múltiples tubos de rayos X, que pueden ser, 2, 4, 8, 16, 20, 32 , 64 y 128 hasta el momento de esta publicación. Los tubos emiten rayos X y al haber más de un tubo se pueden realizar más imágenes, en un menor tiempo de adquisición, con mayor resolución. Tiene un inconveniente que limita el procedimiento, a mayor numero de tubos de rayos X mayor cantidad de radiación por procedimiento.

Las indicaciones del TAC multicorte son las mismas que la de la gamagrafia V-Q.

Las contraindicaciones absolutas son: Alergia a los agentes yodados Hipertensión pulmonar crónica y Embarazadas y las relativas, Insuficiencia renal o niveles de creatinina iguales o mayor a 1.5 y Diabéticos con función renal en el límite inferior.

Los requerimientos técnicos para obtener un estudio diagnostico son estrictos y dependen del equipo utilizado, del numero de detectores, del volumen inyectado de contraste yodado, del peso y área corporal del paciente, de la experiencia del operador y de la localización de los émbolos. Se pueden ver bien los émbolos centrales de las grandes arterias, sin embargo son difíciles de observar los de las arterias periféricas.

Las sensibilidad del TAC multicorte en el diagnostico de TEP va del orden de 66% con un solo tubo hasta 93% con ocho tubos y la especificidad desde 89% hasta 97%.[14]

Se han reportado dificultados inherentes al procedimiento mismo ya que se producen artificios de reconstrucción en los pacientes taquipneicos, taquiarritmicos, obesos o producidos durante la inyección del agente de contraste yodado.[14]

En el Pioped II, La sensibilidad del TAC multicorte toráxico fue del 83% y la especificidad del 96%, el valor predictivo positivo fue del 96% en los grupos de alta probabilidad pretest y 92% en los de intermedia probabilidad pretest y del 58% en los de baja probabilidad pretest. En este grupo de baja probabilidad clínica para TEP se encontró un 42% de falsos positivos del procedimiento.[1]

El valor predictivo negativo (VPN) del TAC multicorte en los pacientes con alta probabilidad pretest fue del 60 %en los pacientes con intermedia probabilidad pretest el VPN fue del 89% y en los pacientes con baja probabilidad pretest. Del 96%) [1].

El Pioped II concluye que el TAC multicorte pulmonar es de ayuda cuando los resultados del procedimiento concuerdan con la probabilidad pretest y son no concluyentes cuando los resultados no concuerdan con la probabilidad pretest.[1]

Pero realmente el Pioped II tiene un segundo objetivo y es comparar el TAC multislice toráxico con el Tac multislice toráxico mas el TAC del sistema venoso y este ultimo incremento la sensibilidad del 83% al 90% conservando la misma especificidad y las mismas inconsistencias cuando las probabilidades pretest son discordantes.[1]

La dosis de radiación estimada en TAC Multicorte del sistema venoso es del 7 mSv a 9.5 mSv[15] y cabe preguntarse si es admisible una dosis total de radiación de un estudio combinado de Tac multicorte toráxico y de sistema venoso de 10.5mSv hasta 17mSv solo para aumentar en 7% la sensibilidad diagnostica.

Si se Hace la pregunta es el TAC multislice el mejor método diagnostico para los pacientes con sospecha de TEP, la respuesta es NO y la razón es por que hay que mejorar la técnica del procedimiento, tratando de disminuir los artificios de movimiento causados por la respiración y el corazón.

Los centros de radiodiagnóstico deben ser concientes de que se necesita un entrenamiento extra y una curva de aprendizaje por parte de los radiólogos que lean estos procedimientos.[17,18]

El Pioped II utilizo un patrón de referencia compuesto en el que la positividad para embolismo pulmonar se asume en los casos de: 1- Alta probabilidad de la gamagrafia de V-Q en pacientes sin historia previa de TEP. 2-angiografía por substracción digital (DSA) positiva. 3- Gamagrafia de V-Q anormal ¨ indeterminadas con Ultrasonografia positiva para trombosis venosa profunda (TVP) en pacientes sin historia de TVP.[1]

Se asumió Negatividad para embolismo pulmonar en los casos de: 1- DSA negativa, 2-Gamagrafia pulmonar de V-Q normal, 3-gamagrafia de V-Q de baja o muy baja probabilidad siempre y cuando hubiese una baja probabilidad pretest (menor de 2 según la escala de wells) o con ultrasonografia negativa para TVP.[1]

En la metodología del Pioped II hay un sesgo de interpretación al permitirle al radiólogo conocer la gamagrafia pulmonar al momento de la evaluación del Tac multicorte.[1]

Una ventaja del TAC multicorte sobre la gamagrafia de V-Q es la capacidad de diagnosticar algunas neoplasias o lesiones no embolicas. Sin embargo algunas de ellas se consideran falsos positivos para TEP, los mas notorios son los ganglios linfáticos perihiliares, bronquios impactados por moco o catéteres intra arteriales.[16]

Al considerar los costos, en Latinoamérica y en USA el TAC es tres y dos veces mas costoso que una gamagrafia pulmonar V-Q .

La angiografía pulmonar en la actualidad solo esta indicada en los casos de gamagrafias pulmonares indeterminadas, con alta o moderada probabilidad pretest.

Se considera no ético ordenarla con fines diagnósticos cuando el paciente tiene una gamagrafia normal o de alta probabilidad o cuando se demuestra trombosis venosa profunda[1]

 

 

 

Conclusiones


El TAC multicorte toráxico tiene una buena sensibilidad y especificidad exclusivamente en los pacientes en los que concuerda el resultado del TAC con la valoración clínica inicial (siguiendo lo criterios de Wells) y es imprecisa cuando los resultados son diferentes a la probabilidad clínica inicial.

La gamagrafia pulmonar de V-Q es el estudio de mejor costo efectividad, ya que una gamagrafia negativa descarta TEP y cuesta tres veces menos que el Tac multicorte, además una gamagrafia pulmonar de V-Q normal se considera hoy como el gold Standard para excluir TEP.

Los criterios gamagraficos actualizados en el que se considera un defecto o más de perfusion con ventilación normal como de alta probabilidad para TEP disminuyen los reportes no diagnósticos de las gamagrafias pulmonares de V-Q.

La utilización de la gamagrafia pulmonar con Spect y la utilización del technegas aumentan la precisión diagnostica del embolismo pulmonar.

 

 

 

 

Referencias


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