Correlación entre cintigrama renal DMSA (CR) planar y tomográfico en 180° y 360°.

Year 9, Number 36, April 2007

Correlación entre cintigrama renal DMSA (CR) planar y tomográfico en 180° y 360°.

Donoso, Gilda; Lobo, Gabriel; Coll, Claudia; Arteaga, Paz; Pérez, Andrés; Jiménez, César; Bascuñan, Rodrigo; Pardo, Rodrigo.
Servicio de Medicina Nuclear
Hospital San Juan de Dios -
Departamento de Medicina Ocidente,
Universidad de Chile.
Proyecto FONDEF D01 I 1035

Correspondence:

Dra. Gilda Donoso ( médico nuclear)
Dirección : Portales 3239, Santiago, Chile.
Fono:(562) 5742015 Fax: (562)5742228
e- mail : gdonosor@yahoo.com

Cita/Reference:
Donoso, Gilda et al. Correlación entre cintigrama renal DMSA (CR) planar y tomográfico en 180° y 360°. Alasbimn Journal 9(36): April 2007. Article N° AJ36-3.

Resumen

El C.R. planar es un examen habitual en la práctica clínica , cuya sensibilidad y especificidad han sido validadas en el estudio de infección urinaria en niños. El uso de técnica tomográfica es discutido , por lo que quisimos correlacionar los resultados obtenidos en el CR planar versus estudios tomográficos,considerando el planar nuestro gold estándar. 25 pacientes referidos por estudio de infección urinaria fueron estudiados con técnica planar habitual y el mismo día, tomografía en 180 ° y en 360° . Se analizaron independientemente las imágenes planares de las tomográficas .Se realizó una tabla de correlación entre el CR planar y cada tomografía para evaluar las coincidencias (análisis Kappa). La mayor concordancia se observó entre el CR planar y la tomografía de 180º, índice kappa de 0.66, vs. 0.50 con la tomografía en 360º. Conclusión: Si se realiza tomografía renal ésta debe ser en 180º.

Palabras claves : DMSA- Tomografía- Renal

Abstract

Planar DMSA scintigraphy is a well established method for evaluating kidney in the urinary tract infection. There is no agreement of the utility of SPECT DMSA imaging. We compared the results of planar DMSA scintigraphy with tomography technique ( gold standard was planar DMSA). 25 children were evaluated with planar DMSA, 180º posterior and 360º full tomography in the same day. Images were interpreted independently in a blinded fashion. We made a correlation table and Kappa analysis were aplicated. The best concordancy were obtained between planar and 180º SPECT, with a Kappa index : 0.66 vs 0.50 with the 360º tomography. Conclusion: the 180º acquisition technique is preferable for kidney tomography.

Key Words : DMSA- SPECT- Kidney

Introducción

La Cintigrafía Renal (CR) con DMSA Tc^99m (Ácido Dimercapto Succínico) planar , es una técnica ampliamente aceptada para el estudio de compromiso renal en infecciones del tracto urinario en niños ⁽¹^,²^,³^,⁴^,⁵^). La utilización de técnica tomográfica, SPECT (Single Photon Emission Tomography) es discutida, especialmente en la población pediátrica, debido a la necesidad de inmovilización durante el procedimiento ⁽⁶⁾.

Con la técnica planar existe el inconveniente de la superposición de estructuras y, eventualmente la disminución de la sensibilidad en la detección de defectos. Esta desventaja intenta ser resuelta con adquisiciones planares en diferentes proyecciones. La técnica tomográfica, podría ser una eventual solución a este problema. Algunos estudios clínicos realizados han demostrado que la técnica de SPECT muestra mayor número de lesiones que la técnica planar ⁽⁷⁾, pero al no contar con el verdadero gold estándar que es la verificación histopatológica, no es posible asegurar que estas lesiones son reales o posibles artefactos técnicos o variantes normales. Existe un estudio realizado por Majd ⁽⁸⁾ en que se comparan el DMSA planar (pinhole) y SPECT renal en cerdos con pielonefritis aguda inducida experimentalmente con la histología, encontrándose que aunque la sensibilidad en el SPECT era levemente mejor que en el planar, la exactitud global de estas dos técnicas era semejante.

El propósito de este estudio fue comparar los resultados obtenidos con 2 protocolos de adquisición tomográfica, 180° posterior y 360°, con los resultados obtenidos en la interpretación del CR planar .

Material y Método

Se estudiaron 25 niños (50 riñones), 23 mujeres ( 92 %) con un promedio de edad de 8,5 años (rango:4 -16 años) y diagnóstico de infección del tracto urinario, derivados al Servicio de Medicina Nuclear del Hospital San Juan de Dios, para un CR DMSA. Se obtuvo consentimiento Informado del adulto acompañante. Se descartaron pacientes que presentaron movimiento durante la adquisición del examen y aquellos con patología asociada conocida como riñón en herradura, hidronefrosis, reflujo vésico ureteral, etc..

Las 3 adquisiciones se realizaron el mismo día, 2 a 4 hrs. post inyección del trazador (dosis ajustada a la edad ⁽⁹⁾).

Adquisición Planar : Fue realizada en forma habitual en gamacámara Picker Dyna, modelo 4/11/37 asociado a computador Alphanuclear . Se obtuvieron imágenes en proyecciones posterior, anterior y oblicuas posteriores derecha e izquierda , con un total de 250.000 cuentas por proyección.

Figura 1. CR DMSA Planar. Proyecciones póstero anterior(PA), oblicua posterior izquierda (OPI) y oblicua posterior derecha (OPD):

Adquisición tomográfica : Se realizó en Gamacámara Sopha DST XLi de doble cabezal, con colimador paralelo de alta resolución.

Figura 2 . Spect Renal DMSA Tc99m .Adquisición en 180º.

Figura 3. Spect Renal DMSA Tc99m .Adquisición en 360º.

SPECT 180 º: 32 proyecciones por cabezal (total:64) de 15 seg. cada una, en matriz de 128 x 128, en órbita elíptica.

SPECT 360°: 32 imágenes por cabezal (total:64 ) de 15 seg. cada una, con matriz de 128 x 128 , en órbita elíptica.

En el procesamiento de las imágenes se utilizó filtro Butterworth orden 5, frecuencia de corte 0.25

Las imágenes reconstruidas fueron evaluadas por un especialista en Medicina Nuclear, en forma ciega, que determinó si el examen era normal o no, considerándose anormal una disminución difusa de contraste renal y/o la presencia de uno o más defectos de contraste y/o alteración del tamaño renal. Estos resultados fueron correlacionados con el estudio planar, considerado en este trabajo como gold standard : planar vs 180°P y planar vs 360°. Se evalúan las coincidencias y se aplica análisis kappa. Se obtienen además valores de sensibilidad (S), especificidad (E), valor predicitivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN) para cada técnica tomográfica.

Resultados

De los 50 riñones analizados, 33 eran normales en el CR planar ,29 en el SPECT 180º y 34 en el SPECT 360º. La concordancia obtenida fue de 84% para planar vs Spect 180º , con un índice Kappa de Cohen de 0.66. Entre el planar y el Spect 360º la concordancia fue menor, 78 % con un índice Kappa de 0.50 .(Tabla 1)

Tabla1

Planar		180°		360°
	Riñones	Alterados	Normales	Alterados	Normales
	Alterados	15	2	11	6
	Normales	6	27	5	28
Concordancia		Planar/180°	84%	Planar/360°	78%
Indice Kappa de Cohen			0.66		0.50

Para la técnica de Spect en 180º se obtuvo una sensibilidad de 88 % ,una especificidad de 82 % , un valor predictivo positivo de 71% y un valor predictivo negativo de 93%, con una exactitud de 84 % .

En la técnica de 360º los valores obtenidos fueron : S : 65%, E : 85% , VPP: 69% y VPN : 82 % . Exactitud de 78 %.

Discusión

El CR DMSA planar es el método habitualmente usado en la práctica clínica para la detección de compromiso renal en niños con infección urinaria existiendo consenso en su utilidad y en la técnica de realización ^{(1, 2 y 3 ).}

Existen estudios que evalúan la sensibilidad y especificidad del CR DMSA en la detección y localización de pielonefritis aguda inducida experimentalmente en cerdos , los que tienen una arquitectura renal semejante a los humanos ⁽¹⁰⁾ obteniéndose sensibilidad de 91 % y especificidad de 99 %. No habrían razones para pensar que la misma exactitud diagnóstica no pueda ser obtenida en el hombre, por lo que hasta el momento el DMSA planar es el mejor estudio disponible en clínica para el diagnostico de lesiones renales y, por lo tanto, puede ser usado también como gold estándar en estudios comparativos con otras técnicas de imágenes.

Con el mejoramiento en las técnicas de SPECT y la introducción de gammacámaras multidetector, la tomografía renal con DMSA es una herramienta disponible actualmente en la clínica habitual.

Ya está establecido que la técnica tomográfica tiene mejor resolución que la técnica planar en hueso , corazón y cerebro , aumentando la sensibilidad en la detección de lesiones. Es por esto que quisimos evaluar su rendimiento en riñón realizando un estudio comparativo con el CR DMSA planar. Al no existir consenso en la literatura sobre la mejor técnica tomográfica en este órgano, realizamos dos tipos de adquisiciones en 180 y 360º.

La concordancia entre el examen planar y la tomografía fue buena en la técnica de 180º y moderada en la de 360 , siendo también mayor la sensibilidad , VPP,VPN y exactitud en el SPECT de 180º.

Encontramos mayor número de lesiones informadas en la técnica en 180º , lo que podría explicarse por una mayor sensibilidad de las imágenes de SPECT o por la existencia de artefactos que aumenten los falsos positivos o por interpretación errónea de variantes normales.

Para poder afirmar o descartar categóricamente una de estas hipótesis sería necesario tener como gold estándar la histopatología, lo que evidentemente no es posible.

Para realizar estudios tomográficos necesitamos la cooperación del paciente, especialmente en lo que se refiere a inmovilización , para excluir artefactos por esta causa, condición casi imposible de obtener en menores de 3 - 4 años sin recurrir a la sedación, situación que no se aplica en nuestro centro.

En conclusión, según estos resultados si se decide realizar técnica tomográfica en el estudio renal con DMSA ésta debe ser en 180º , teniendo en cuenta la necesidad de inmovilización prolongada , el mayor tiempo de examen y los eventuales artefactos técnicos introducidos en las técnicas tomográficas en general, todos elementos a considerar especialmente en la población pediátrica.

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