Year 5, Number 20, April 2003

1.3 Cintigrama renal DMSA tc 99m y cistografía isotópica directa en niños con infección urinaria recurrente.

Article N° AJ20- 3

Gilda Donoso R., Gabriel Lobo S., María de la Paz Arteaga V., Francisca Arnello V. , César Jiménez, Andres Perez.
Servicio de Medicina Nuclear, CDT, Hospital San Juan de Dios. Avenida Diego Portales 3239, Santiago de Chile.

Correspondence:

Dra. Gilda Donoso R. Servicio de Medicina Nuclear CDT - Hospital San Juan de Dios Avenida Diego Portales 3239 Santiago, Chile. Fono : 56-2-4506869 Fono fax : 56-2- 6825314 e-mail : gdonosor@yahoo.com

Cita/Reference:
Donoso R., Gilda. et al. Cintigrama renal DMSA tc 99m y cistografía isotópica directa en niños con infección urinaria recurrente Alasbimn Journal 5(20): April 2003. Article N° AJ20-3.

 

 

 

Resumen


El objetivo de este estudio fue evaluar los resultados del cintigrama renal DMSA (CR) y de la Cistografía Isotópica Directa (CID) en niños con infección urinaria recurrente.

Método.  Se analizaron 92 niños, 82% mujeres, con un promedio de edad de 4,3 años. Se deteminó la correlación entre ambas técnicas, la concordancia o discordancia entre ellas y se calcula el valor predictivo positivo (VPP) y negativo (VPN) de un método con respecto a otro. Para análisis estadístico se utilizaron los tests de Chi cuadrado y de Mac Nemar.

Resultados.   El CR presentó alteraciones en 45 % de los pacientes, y el 27 % de las CID fueron positivas. Existió concordancia entre ambas técnicas en 70 % de los pacientes ( p < 0.001) . El VPP del CR es 46 % y de la CID es 76 % ; el VPN del CR es de 88 % y 67 % para la CID.

Conclusiones.  1.- Un CR negativo puede ser mejor indicador de ausencia de reflujo vésico ureteral (RVU), que una CID negativa indicadora de un CR normal. 2.-En menor grado, la positividad de una CID es indicadora de positividad del CR. 3.- Los resultados de ambas técnicas muestran concordancia significativa.

 

Abstract


The aim of this study was to correlate the results of Renal Scintigraphy (RS) and the Direct Radionuclide Cystogram (DRC) in children with recurrent urinary tract infections.

Method.   We analyse 92 children, 82 % females , with ages ranging from 1 month- 12 years old (mean:4,3 years old). Both techniques were performed conventionally with a gammacamera/ computer system. We determined the concordance or discordance between them, and the positive and negative predictive value (PPV, NPV ) of one method with respect the other. For statistical analysis we use Chi square and MacNemar test.

Results.  45 % of the RS were abnormal, and the 27 % of DRC was positive. We found a concordance of the results in both techniques in 70 % (p< 0.001) .For the RS vs DRC the PPV was 46% and the NPV was 88%. For the DRC vs RS the PPV was the 76 % and the NPV was 67 %.

Conclusions.  1.- The normality of RS is a better predictor of normality than DRC. 2.-The abnormality of DRC predicts better the abnormality of RS than the inverse .3.- The results of both techniques show a significant concordance.



 

 

 

Introducción


Las infecciones del tracto urinario (ITU) en niños, son enfermedades frecuentes en la población infantil. La inflamación del parénquima renal secundaria a ellas, produce daños irreversibles en 40 a 75 % de los niños afectados según diferentes estudios (1 2). El diagnóstico oportuno de las ITU, así como la evaluación de la presencia de factores de riesgo de daño renal son importantes para un tratamiento y seguimiento adecuados. Infecciones recurrentes asociadas a cicatriz renal y/o Reflujo Vésico Ureteral ( RVU ) son factores de riesgo conocidos en el desarrollo de enfermedad renal progresiva: hipertensión, proteinuria, y falla renal, de ahí la importancia de su identificación (3). En nuestro medio se ha descrito que el 18 % de los niños en programa de transplante renal presentan insuficiencia renal crónica secundaria a pielonefritis crónica y/o RVU (4).

El Cintigrama Renal (CR ) con DMSA y la Cistografia Isotópica Directa ( CID ) son técnicas ampliamente aceptadas en la evaluación de niños con ITU que permiten detectar, respectivamente, compromiso renal cortical agudo y/o crónico, secundario al proceso infeccioso y su eventual asociación con RVU (1 2 5, 6, 7).

Debido al importante número de niños que son referidos a nuestro Servicio con diagnóstico de ITU, ya sea en fase aguda o tardíamente post infección para efectuarse un CR y CID, quisimos evaluar el comportamiento de ambos exámenes en niños con ITU recurrente, analizando comparativamente ambas técnicas.

 

 

 

Pacientes y Métodos


Se analizaron retrospectivamente el CR DMSA y la CID realizadas en 92 niños referidos a nuestro Servicio de Medicina Nuclear con el diagnóstico de ITU recurrente : 75 mujeres (82 %) y 17 hombres, con una edad promedio de 4,3 años ( rango :1 mes - 12 años) El CR se realizó con metodología convencional: 2 a 3 horas después de la inyección endovenosa de DMSA Tc 99m ( dosis ajustada a la edad ), se obtuvieron imágenes en 4 proyecciones: póstero anterior, oblicua posterior derecha, oblicua posterior izquierda y ántero posterior mediante una Gamma Cámara Picker Dyna asociada a un computador Alfa Nuclear. Se calcula función renal relativa.

La CID se realizó cateterizando la uretra y posterior instilación de pertecneciato, 1 mCi, adquiriendo imágenes dinámicas de la vejiga durante toda la fase de llene y vaciamiento vesical.

Se consideró un CR (+) cuando existían una o más áreas de disminución de la captación cortical del trazador y/o disminución difusa de la captación renal y/o función relativa disminuida y/o alteración del tamaño renal.

Se consideró una CI positiva cuando se observó aparición de actividad en relación a los trayectos ureterales.

Se correlacionan los resultados obtenidos en ambas técnicas y se calcula el valor predictivo positivo (VP (+) ) y negativo ( VP (-)) de los resultados de una técnica con respecto a la otra.

Para el análisis estadístico se utilizó el test de Chi cuadrado y el test de MacNemar.


 

 

 

Resultados


Los resultados globales de la comparación de ambos exámenes se presentan en la Tabla 1.

De los 92 CR estudiados, 41 presentó alteraciones ( 45 %) y de las 92 CID realizadas, 25 fueron positivas ( 27.1 %).

Existió concordancia entre ambas técnicas en 70 % de los pacientes ( 64 /92 ): 19 con CR y CID positivas ( 21 % ) y 45 con CR y CID negativas ( 49 % ). La mayor discordancia se presentó en los 22 niños con CR alterado y CID normal que correspondieron a 79 % de los casos discordantes. El test de Macnemar demostró una concordancia significativa entre los resultados de ambas técnicas ( p < 0.001).

La asociación de resultados más frecuente fue la normalidad de ambos estudios, y la menos frecuente fue la combinación de CR normal con CID alterada ( Gráfico 1 ).

Tabla 1. 
Correlación entre los resultados del CR DMSA y la CID en niños con ITU recurrente (número total de pacientes).

-
DMSA
NORMAL
ALTERADO
TOTAL
CID NORMAL
45
22
67
ALTERADA
6
19
25
TOTAL
51
41
92

  Gráfico 1.
Distribución de frecuencia de los resultados combinados CR DMSA/CID en niños con ITU recurrente

 

Al correlacionar CR y CID encontramos que de los 41 pacientes con CR alterado, 19 (46 % ) tenía RVU positivo, y de los 51 pacientes con CR normal 6 ( 12 % ) presentaron RVU positivo ( Gráfico 2 ) .

  Gráfico 2.
Correlación entre el CR DMSA y la presencia de RVU

    

Al analizar los resultados desde el punto de vista de la presencia o no de reflujo, encontramos que de los 25 pacientes con RVU ( +) 19 ( 73 %) tenían CR alterado y de los 67 pacientes con RVU ( - ), 22 (32 % ) presentó CR alterado ( Gráfico 3).

  Gráfico 3.
Correlación entre la CID y la presencia de alteraciones en el CR DMSA

La diferencia entre la distribución de frecuencia de las alteraciones del DMSA y la positividad o negatividad del RVU fueron estadísticamente significativas, p < 0.001 ( Test Chi cuadrado) .

Al realizar el cálculo del VP (+ ) y el VP ( - ) de ambos exámenes entre si se obtiene :

CR : VP (+) =46% CID : VP (+) =76%
       VP (-) = 88%
       VP ( -) = 67%

 

 

 

Discusión


Los resultados obtenidos en nuestro trabajo se asemejan a los descritos en la literatura respecto a que aproximadamente sólo 30 % de los niños estudiados por ITU presentan RVU (+) ,(27% en nuestro estudio), y que en aquellos pacientes con alteraciones al CR DMSA existe una concordancia parcial con la presencia de RVU, aunque es bien conocido que cuando el RVU está presente, muchos de los niños con ITU febril, tienen un CR anormal, especialmente en riñones con RVU de grado IV - V (8,9,10,11,12). Sin embargo existen algunas particularidades en los resultados obtenidos que podrían ser derivadas del tipo de población en estudio que es interesante analizar .En efecto, al evaluar la positividad de las técnicas de diagnóstico en general y particularmente las que son objeto de este trabajo , es esencial una clara definición de la población en estudio. El CR DMSA tiene resultados diferentes si se evalúa en la etapa aguda de una infección urinaria o en período alejado del episodio agudo. En el primer caso se encontrarán las alteraciones propias de una Pielonefritis Aguda muchas de las cuales pueden ser reversibles. En el segundo caso las alteraciones, de existir, corresponderán a secuelas o a lesiones más graves lentamente reversibles. La población evaluada en esta oportunidad corresponde a niños con ITU recurrente, por lo que es muy posible que exista una mezcla de los dos grupos señalados precedentemente, lamentablemente, no existen elementos cintigráficos categóricos que permitan diferenciar cuando las lesiones son agudas o crónicas. Esta característica poblacional muy probablemente explica el elevado porcentaje (55%) de normalidad del CR DMSA obtenido, respecto a lo esperable en pacientes con Pielonefritis Aguda y al hecho de que la asociación de resultados más frecuente fue la normalidad de ambos exámenes.

En nuestra casuística se demuestra una clara correlación entre la negatividad del CR y la ausencia de RVU , lo que se traduce en un alto VP (-) del CR ( 88 %) respecto a la CID. Esto indicaría que un CR DMSA normal en la evaluación de una ITU recurrente es posible que no esté asociado a RVU y, por lo tanto ,no sería necesario insistir en su búsqueda, por cuanto , aún si el RVU está presente en esos niños, podría tener menor relevancia. Este hecho también ha sido observado por otros autores especialmente en niños con primera infección (12,13,14,15).

Por otra parte en la población estudiada la CID también tiene un VP (+) relativamente alto respecto al CR DMSA, de 76 %, es decir que un paciente con RVU comprobado en la evaluación de una ITU probablemente tendrá alteraciones al CR, por lo que sería importante su confirmación, realizando dicho estudio (16, 17).

Existen mayores discordancias al analizar la positividad del CR respecto a la CID de manera que el VP (+) del CR en este trabajo es sólo cercano al 50 % , lo que quiere decir que un paciente con CR alterado tiene casi las mismas posibilidades de tener o no RVU . Estudios realizados al respecto, han demostrado que en 20 - 40 % de los niños con pielonefritis y/o cicatriz renal existe RVU (10,11,13) ;en nuestra casuística fue de 46 %. Además, actualmente es ampliamente aceptado que el daño renal con ITU puede ocurrir con o sin RVU , lo que es consistente con el VP ( - ) de la CID respecto al CR de 67 % indicando que si bien es relativamente menos probable la positividad del CR con una CID ( -) , no es posible descartar la presencia de lesión renal , en niños con ITU recurrente. El RVU asociado a ITU parece ser un factor de riesgo para daño renal crónico , pero existe evidencia creciente que el daño renal puede ocurrir en la ausencia de RVU (11,12,13,14,18) lo que parece ser apoyado por nuestros resultados ya que la discordancia más frecuente entre ambas técnicas se presentó en niños que tenían CR alterado con CID normal.

Un CR DMSA realizado lejos de un episodio agudo de ITU, podría ser por sí solo un medio de identificar niños con daño renal crónico o con lesiones agudas de lenta resolución , lo que quizás indicaría que se trata de lesiones de mayor gravedad y por consiguiente con mayor riesgo de desarrollo de daño crónico , más aun si éstas están asociadas a RVU , condición que en la casuística estudiada ,se presentó sólo en 21 % de los casos. La asociación de CR negativo con CID alterada fue poco frecuente y podría ser de interés evaluar la intensidad del RVU en esos niños, que podría ser de grado leve. Esta graduación de la intensidad del RVU no se efectuó en este trabajo.

Concluimos que si bien ambas técnicas son de gran utilidad en el estudio y evaluación pronóstica en niños con ITU recurrente : 1) la negatividad del CR DMSA puede ser mejor indicadora de ausencia de RVU significativo , que la negatividad de la CID predictora de un CR DMSA normal. 2) En menor grado la positividad de la CID es un indicador de positividad de CR. 3) La asociación de CR DMSA alterado y RVU (+) es una condición que se presentó con relativa baja frecuencia en la población con ITU recurrente estudiada. 4) La discordancia más frecuente se presentó en niños con DMSA alterado y CID normal.

 

 

 

Bibliografía


1.

Dimercaptosuccinic acid renal scintigraphy for the evaluation of pyelonephritis and scarring a review of experimental and clinical studies.
H. Gil Rushton and Massoud Majd.
J Urol.1992; 148:1726-1732.
volver

2.

Lesiones parenquimatosas renales y anomalías del tracto urinario en niños con infección urinaria.
P. Orellana, P. Baquedano, C. Prieto, O. Acuña et al.
Rev. Chil. Radiología Vol 3, N 3: 141-144, 1997.
volver

3.

Development of hypertension and uremia after Pyelonephritis in childhood : 27 year follow up.
Jacobson SH, et al
Br Med J 299: 703-706, 1989.
volver

4.

Chronic renal failure in paediatrics 1995 Chilean survey (abst.) Lagomarsino E.
Libro de resumenes 31st Annual Meeting of ESPN, Athens, Sept 27 - 30, 1997.
volver

5.

Consensus on renal cortical scintigraphy in children with urinary tract infection.
A.Piepsz, M.D. Blaufoux, I. Gordon et al.
Sem in Nucl Med Vol XXIX, n 2 ( April),1999: 160-174.
volver

6.

The evaluation of acute pyelonephritis and renal scarring with technetium-99m- dimercaptosuccinic acid renal scintigraphy: evolving concepts and future directions.
Rushton HG.
Pediatr Nephrol 1997 Feb;11 (1) : 108-120.
volver

7.

Diagnosis of vesicorenal reflux. Techniques, advantages ,pitfalls.
A. Piepsz.
The update paediatrics Vol 2, n 3, April 1996: 39-43.
volver

8.

Children with urinary tract infection: a comparison of those with and without vesicoureteric reflux.
Jean M. Smellie, I.C.S. Normand and G. Katz.
Kidney International Vol 20 (1981): 717-722.
volver

9.

Renal cortical scintigraphy in the diagnosis of acute pyelonephritis.
Massoud Majd and H. Gil Rushton.
Sem Nucl Med Vol XXII, N 2, April, 1992:98-111.
volver

10

Paediatric urinary tract infection and the necessity of complete urological imaging.
Kass EJ, Kernen KM, Carey JM.
B J U Int 2000, Jul; 86 (1): 94-6.
volver

11.

Vesico-ureteric reflux, urinary tract infection and renal damage in children.
Isky Gordon
Lancet 1995; 346: 489-90.
volver

12.

Prognostic value of the acute DMSA scan in children with first urinary tract infection.
Biggi A., Dardanelli L., Cussino A., Pomero G. et al.
Pediatr Nephrol ( 2001) 16: 800-804.
volver

13.

Renal scarring following reflux and nonreflux pyelonephritis in children: evaluation with 99m Technetium Dimercatosuccinic acid scintigraphy.
H. Gil Rushton, Massoud Majd, Barbar Jantausch et al.
J Urol 147, 1327-1332, May 1992.
volver

14.

Vesicoureteral reflux: an accurate predictor of acute pyelonephritis in childhood urinary tract infection?.
Ditchfield M., De Campo John, Cook D. et al.
Radiology 1994 , 190 :413-415.
volver

15.

Diagnostic significance of 99mTc dimercaptosuccinic acid (DMSA) scintigraphy in urinary tract infection.
A.Jakobsson , S. Soderlundh, V. Berg.
Archive of disease in childhood 1992 ,67 :1338-1342.
volver

16.

99m-Technetium dimercaptosuccinic acid renal scintigraphy abnormalities in infants with sterile high grade vesicouretral reflux.
Hiep T., Nguyin, Stuart B.Bauer, Craig A.Peters, Leonard P.Conolly et al.
J Urol 2000;164:1674-1679.
volver

17.

Renal scarring after acute pyelonephritis.
Jakobsson B., Berg U.,Svensson L.
Arch Dis Child 1994 Feb; 70 (2):111-5.
volver

18.

Vesicoureteric reflux and other risk factors for renal damage: identification oh high-and low risk children.
B Jakobsosson, SH Jacobson and K Hjälmes
Acta paediatric Suppl 431:31-9,1.
volver

 

 

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