Year 6, Number 22, October 2003

Centellografía Renal Dinámica Basal.

Article N° AJ22- 12

Soroa, Victoria[1]; Bernal, Patricia[2]; Garcia, Emidio[3]; Fraxeda, Roberto[4]; Estrella, Osvaldo[5]; Orellana, Pilar[6];Touya, Eduardo[7]; Yarovi, Mario[8]; Barragan, Luis[9]; Morales, Rosanna[10]; Lago, Graciela[7]; Cerquera, Angela[11]; Cabrejas, Raúl[1]; Hilson, Andrew[12]; Britton, Keith[13]; Padhy, Ajidt[14]; Sixt, Rune[15]
Proyecto ARCAL XXXVI. Organismo Internacional de Energía Atómica.
[1] Comisión Nacional de Energía Atómica. Buenos Aires. Argentina.
[2] Fundación Santa Fe. Bogota. Colombia.
[3] Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional "La Raza". Ciudad de México. México.
[4] Instituto de Nefrología. La Habana. Cuba.
[5] Irmandade de Santa Casa de Misericordia de Porto Alegre. Brasil.
[6] Medicina Nuclear Facultad de Medicina. Hospital Clínico, Universidad Católica de Chile.
[7] Centro de Medicina Nuclear, Hospital de Clínicas. Montevideo. Uruguay.
[8] Hospital Militar. Quito. Ecuador.
[9] Instituto Nacional de Medicina Nuclear "INAMEN". La Paz. Bolivia.
[10] Centro de Medicina Nuclear - IPEN. Lima. Perú.
[11] Hospital San Ignacio Unidad de Medicina Nuclear. Bogota. Colombia.
[12] Departmento de Medicina Nuclear, Royal Free Hospital, Londres, UK.
[13] Departamento de Medicina Nuclear, St Bartholomew's Hospital, Londres UK.
[14] Organismo Internacional de Energía Atómica.
[15]Dept of Pediatric Clinical Physiology, The Queen Silvia Children's Hospital, Suecia.

Cita/Reference:
Soroa, Victoria. et al. Centellografía Renal Dinámica Basal. Alasbimn Journal 6(22): October 2003. Article N° AJ22-12.

 

 

 

I. Antecedentes


  • El estudio dinámico renal ha sido utilizado durante muchos años. Actualmente es el procedimiento de elección en el diagnóstico y evaluación de diversas patologías nefrourológicas; principalmente en la población pediátrica, ya que provee información objetiva y cuantitativa de la perfusión y función renal así como las características del drenaje del tracto urinario y dinámica vesical, parámetros fundamentales en el manejo de los pacientes.

 

 

 

II. Principio


  • El uso de compuestos que son captados y eliminados por el riñón permite determinar la perfusión y función renal, la excreción a través del tracto urinario y la dinámica vesical, en forma secuencial y fisiológica.

 

 

 

III. Indicaciones y Contraindicaciones


INDICACIONES

  • Evaluación de la perfusión renal
  • Evaluación de la función renal (global y/o relativa).
  • Evaluación del drenaje del tracto urinario.
  • Evaluación del trasplante renal.
  • Sospecha de hipertensión arteral renovascular (HRV).
  • Seguimiento de las indicaciones previamente mencionadas.


CONTRAINDICACIONES

  •  Absolutas:
 Ninguna.
  •  Relativas:
Uso reciente de medios de contraste (esperar 48 horas).
Embarazo.
Biopsia renal (esperar 48 horas).

 

 

 

IV. Procedimiento


A. PREPARACIÓN DEL PACIENTE

  • Debe explicarse verbalmente al paciente el procedimiento.
  • Debe entregarse información preferentemente escrita del procedimientos al paciente y/o acompañantes.
  • Los estudios radiológicos contrastados deben realizarse preferentemente después que los estudios radioisotópicos o de lo contrario esperar 48 horas.
  • El paciente debe estar hidratado.
  • Hidratación : oral ó endovenosa.
  • Se recomienda el uso de hidratación oral: 300-500 ml o 10 ml/kg, durante la hora previa al estudio.
  • Cuando se requiere hidratación intravenosa se administran 10-15 ml/kg de solución salina normal durante 30 minutos.
  • En recién nacidos se recomienda alimentarlos con leche materna a libre demanda.
  • El paciente debe vaciar la vejiga antes de iniciar el estudio.
  • No es necesaria la suspensión de medicamentos ni el ayuno.
  • En niños, la sedación no es necesaria y debe ser evitada. Un ambiente propicio, una actitud adecuada del personal y de los padres y el uso de distracción externa (visual y auditiva) son generalmente efectivos para mantener al niño tranquilo. Se recomienda alimentarlo previo al inicio del examen. En caso necesario se puede inmovilizar mediante cinturón de velcro o técnica de inmovilización con sábana envolvente, bolsas de arena ó colchón de inflar.
  • Consignar datos del paciente referentes a cirugías previas del tracto urinario, anomalías del tracto urinario (riñón en herradura, ectopia, doble sistema pielocalicial), antecedente de patología nefrourológica. Revisar estudios previos de imágenes.
  • El médico tratante debe enviar información suficiente que justifique la realización del estudio.

B. RADIOFÁRMACOS

B.1. Radiofármacos

  • 99mTc-DTPA (ácido dietilentriaminopentaacético)
    Es un quelato que se elimina casi exclusivamente por filtración glomerular, no se reabsorbe ni se secreta. Su baja unión a las proteínas plasmáticas ( < 10%) hace que tenga distribución intra y extravascular, con significativa actividad de fondo. Esto permite la cuantificación de la velocidad de filtración glomerular. La fracción de extracción renal es aproximadamente del 20%. La máxima concentración renal se alcanza a los 2.5 - 3 minutos y 95% de la dosis se elimina dentro de las 24 horas, en un paciente con función renal normal.
  • 99mTc-MAG3 (mercaptoacetiltriglicina)
    Es una proteína que se une a las plasmáticas (90%) lo que asegura una elevada concentración plasmática y una menor distribución en el espacio extravascular. La extracción renal es mayor del 50% y es excretada principalmente a través de secreción tubular. Se elimina rápidamente, después de 3 horas aproximadamente el 90% se encuentra en orina en un paciente con función renal normal. Es el radiofármaco de elección en menores de 2 años y pacientes con insuficiencia renal.
  • 99mTc-EC (L, etilendicisteína)
    Es un quelato cuya unión a las proteínas plasmáticas es de aproximadamente 30%, por lo que tiene un volumen de distribución dos veces mayor que el de MAG3 y una mayor depuración plasmática, semejante a la del ortoyodohipurato (OIH), con mayor excreción urinaria a los 10-30 minutos postinyección comparativamente con el MAG3 y poco significativa con respecto al OIH.


B.2. Dosis

  • 99m Tc-DTPA
  • 99m Tc-EC
  • 99m Tc-MAG3
111-185 MBq ( 3-5 mCi)
111-185 MBq ( 3-5 mCi)
111-185 MBq ( 3-5 mCi)
  • Calcular dosis pediátrica de acuerdo al Anexo 1.


B.3. Vía de administración

  • Endovenosa en forma de bolo, con la actividad en un volumen menor a 1 ml preferiblemente.
  • Puede utilizarse llave de tres vías para la administración del radiofármaco y posterior a su inyección, administrar suero fisiológico con el propósito de limpiar cualquier actividad remanente en ella. Debe tenerse especial cuidado en que no se produzca extravasación del radiofármaco, ya que altera la fase excretora de la curva renográfica así como también la exactitud de los cálculos de la función absoluta.


B.4. Dosimetría


ADULTOS*

Radiofármaco

 Organo crítico
mSv/MBq
(rem)

 Dosis efectiva equivalente
mSv/MBq
(rem/mCi)

DTPA-99mTc

 0.051
pared vesical
(0.19)

 0.0054

(0.02)

MAG3-99mTc

 0.046
pared vesical
(0.17)

 0.0041

(0.015)

(*) los cálculos de dosimetría asumen que el paciente orina a los 30 minutos postinyección y luego cada 4 h. Stabin M y col 1992.


NIÑOS (5 años de edad)*

Radiofármaco

Dosis Administrada
MBq/kg
(mCi/kg)

Organo crítico
mGy
(rad)

Dosis efectiva equivalente+
mSv
(rem)

DTPA-99mTc

3.2-4.2

(0.08-0.12)

0.086
pared vesical
(0.32)

0.012

(0.044)

MAG3-99mTc

3.2-4.2

(0.08-0.12)

0.17
pared vesical
(0.63)

0.015

(0.056)

(*)Treves ST Pediatric Nuclear Medicine. 2nd Edition. Springer-Verlay, 1995, pp:567-569
+ Por MBq (por mCi)


C. ADQUISICIÓN DE IMÁGENES

C.1. Equipos

  • Gamacámara con procesador.
  • Cámara con amplio campo de visión, que permita observar riñones y vejiga y eventualmente corazón.
  • Condiciones de espectrometría: fotopico del 99mTc, con una ventana de 15-20%.
  • Colimador: parallo de baja energía propósitos múltiples (LEGP) o de alta resolución (LEHR).


C.2. Posición del paciente

  • Adulto: Sentado con inclinación hacia atrás 15-20º, o en decúbito dorsal.
  • Niños: Se posicionan en decúbito dorsal sobre la camilla y el detector se ubica debajo de ella; si es posible, se utiliza una camilla con diseño especial. Si el equipo lo permite el niño se coloca directamente sobre el detector.
  • Si bien, la posición en decúbito dorsal es menos fisiológica por el hecho que se elimina el efecto de la gravedad sobre el flujo urinario, es recomendable en niños ya que la probabilidad de movimiento durante la adquisición del estudio es menor.

C.3. Proyecciones

  • Posterior.
    Anterior en pacientes trasplantados.

C.4. Adquisición

  • Matriz: 64 x 64 o 128 x 128.
  • Criterio de parada: tiempo
  • Debe iniciarse la adquisición en forma previa o simultánea a la inyección del radiofármaco.
  • Renograma: 1 imagen/10-30seg /20-40 minutos.
  • Deconvolución: 1 imagen/10seg/20-40 minutos.
  • Imágenes analógicas pueden ser obtenidas a razón de 1 imagen/2 minutos.
  • En caso de requerirse imágenes postmiccionales o después de cambios posturales, se recomienda obtenerlas durante 5 minutos en la misma posición y utilizar los mismos parámetros de adquisición.

D. PROCESAMIENTO

  • Deben revisarse las imágenes en modo cine para evaluar la existencia de movimiento, lo que altera la morfología de las curvas actividad/tiempo.
  • Analizar visualmente las imágenes, considerando las características morfológicas y captación renales y el contraste de la vía urinaria.
  • Generar áreas de interés en riñón, pelvis y fondo.
  • Si bien se han utilizado diversas metodologías en la realización de las áreas de sustracción de fondo, recomendamos un área que se genera a 2 pixeles del área renal, adyacente y lateral al riñón, en forma de medialuna excluyendo el hilio (Figura 1A).
  • Generar curvas de actividad/tiempo de riñones y del sistema excretor (Figura 1B).
  • Calcular función renal relativa a partir del total de cuentas netas integradas de la curva renográfica para cada riñón (1.5-2.5 minutos) o utilizando el método de Patlak Rutland.

Figura 1A.
Áreas de Correción de fondo

Figura 1B.
Áreas renales
 


E. INTERPRETACIÓN E INFORME

Parámetros a informar

  • Análisis visual de las imágenes: posición, forma, tamaño, captación parenquimatosa, excreción, retención parenquimatosa y/o en vía urinaria.
  • Análisis visual de curva renográfica.
  • Función renal relativa, eficiencia de salida y otras mediciones.
  • De conocer la existencia de doble sistema pielocalicial se recomienda generar áreas de interés independientes a nivel de cada hemisistema, hacer cálculo de función renal relativa y generar curvas renográficas del hemisistema superior e inferior.
  • El resultado final emitido debe incluír la combinación de la interpretación de las imágenes, curvas actividad/tiempo, valor de función renal y otras mediciones.
  • Parámetros de normalidad
  • Función renal diferencial 50% ± 5%, eficiencia de salida: 78 % a los 30 minutos
    Curvas renográficas simétricas con pendiente funcional ascendente, tiempo de captación máxima (Tmax) de 3-5 minutos y pendiente de excreción descendente (figura 2).

Figura 2
Curva de renograma normal

   

Parámetros de anormalidad

  • Función renal relativa < 45%, eficiencia de salida < 78 % a los 30 minutos.
  • Diferencia de 60 seg o más en el Tmax.
  • Alteraciones de captación parenquimatosa.
  • Retención pielocalicial.
  • Alteración de la morfología de la curva renal.
  • Alteraciones de la posición, forma y/o tamaño renal.

F. PRESENTACIÓN DE LA INFORMACIÓN

  • Nombre del paciente, fecha del estudio, radiofármaco utilizado
  • Imágenes secuenciales del estudio, curvas de actividad/tiempo, función renal relativa y otras mediciones realizadas
  • Identificación renal y de las curvas actividad/tiempo

 

 

 

V. Bibliografia


  • Chaiwatanarat T, Padhy AK, Bomanji JB et al. Validation of renal output efficiency as an objective quantitative parameter in the evaluation of upper urinary tract obstruction. J Nucl Med 1993; 34: 845-848.
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  • Inoue Y, Machida K, Honda N et al. Background correction in estimating initial renal uptake. Comparioson between MAG3 and Tc-99m DTPA. Clin Nucl Med 1994; 12: 1049-1054.
  • Martel AL and Tindale WB. Background subtraction in 99mTc-DTPA renography using multiple backgroung regions: a comparison of methods. Nucl Med Commun 1994; 15: 636-642.
  • Muller-Suur R. Radiopharmaceuticals: their intrarenal handling and localization. In Murray IPC, Ell PJ (eds). Nuclear Medicine in Clinical Diagnosis and Treatment, 1° ed., Churchill Livingstone, Edinburgo. Volume 1, Chapter 23; pag: 195-212.
  • Moran JK. Technetium-99m-EC and Other Potential New Agents in Renal Nuclear Medicine. Sem Nucl Med 1999; 29:91-101.
  • Nimmo BJ, Merick MV and Allan PL. Measurement of relative renal function- A comparison of methods and assessment of reproducibility. Br J Radiol 1987; 60:861-864.
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  • Prigent A, Cosgriff P, Gates GF et al. Consensus report on quality control of quantitative measurements of renal function obtained from renogram. International Consensus Committe from the Scientific Committee of Radionuclides In Nephrourology. Semin Nucl Med 1999; 29: 146-159.
  • Rutland MD. A comprehensive analysis of renal DTPA studies. I. Theory and normal values. Nucl Med Commun 1985; 6:11-20.
  • Stabin M, Taylor A, Eshima D, Wooter W. Radiation Dosimetry for Technetium-99m-MAG3, Technetium-99m-DTPA, and Iodine-131-OIH Based on Human Biodistribution Studies. J Nucl Med 1992; 33:33-40.
  • Piepz A, Hahn K, Roca I, Ciofetta G, Toth G, Gordon I, Kolinska J, Gwillst J: A radiopharmaceutical schedule for imaging in paediatrics. Eur J Nucl Med 1990; 127-129.
  • Taylor A Jr, Thakore K, Folks R et al. Background subtraction in technetium-99m-MAG3 renography. J Nucl Med 1997; 38:74-79.
  • Taylor A. Radionuclide Renography: A personal Approach. Sem Nuc Med 1999; 29 (2): 102-127.

 

 

 

Anexo 1: Dosis a administrar en niños.


Paediatric Committee of the European Association of Nuclear Medicine

FRACCIÓN DOSIS DE ADULTO

Peso(kg)
Fracción Dosis
Peso(kg)
Fracción Dosis
Peso(kg)
Fracción Dosis
3
0. 1
22
0.50
42
0.78
4
0.14
24
0.53
44
0.80
6
0.19
26
0.56
46
0.82
8
0.23
28
0.58
48
0.85
10
0.27
30
0.62
50
0.88
12
0.32
32
0.65
52 - 54
0.90
14
0.36
34
0.68
56 - 58
0.92
16
0.40
36
0.71
60 - 62
0.96
18
0.44
38
0.73
64 - 66
0.98

20

0.46
40
0.76
68
0.99


DOSIS DE ADULTO Y MÍNIMA DOSIS A INYECTAR EN MBq

Radiofármaco
Adulto
Mínima
99m Tc-DTPA (riñón)
200
20
99m Tc-DMSA
100
15
99m Tc-MAG3
70
15
99M Tc-Pertecneciato (cistografía)
20
20
123 I-hippuran

75

10

 

 

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