Pensamos que los pacientes con FR podrían presentar un patrón gammagráfico  variable en cuanto a localización e intensidad de captación, de tipo poliarticular en fase tardía.

PALABRAS CLAVE:

Fibromialgia reumática, Rastreo óseo isotópico, Técnicas de imagen, Enfermedades reumáticas

19 women (age 24-69 years) have been studied. 14 of them had a clinical diagnosis of FS and 5 clinical suspicion. All were performed a great number of diagnostic tests: laboratory blood tests, X-rays, electrocardiography, electroencephalography, electromyography, ultrasonography, computerized tomography, magnetic resonance imaging and BS. All BS showed abnormal polyarticular hyperuptake foci with variable degrees with a diffuse or punctual location. Blood pool scintigraphies were negative despite clinical examination was positive. There was no relationship between the location and intensity of hyperuptake foci and clinical existence of pain. We think that patients with FS could present a variable polyarticular scintigraphyc pattern in location and hyperuptake foci degree.

KEY WORDS: Fibromyalgia syndrome, Bone scan, Imaging techniques, Rheumatic diseases.

Se estima una prevalencia del 2-3% del total de la población norteamericana [1, 2] aunque estas cifras aumentan con la edad, llegando incluso al 8% en personas mayores de 60 años [2], con un alto coste sanitario anual. Estos datos no son extrapolables a la población europea o española. La FR está siendo estudiada por el American Collegue Reumatology que estableció sus criterios diagnósticos en 1990 y siguen vigentes actualmente. Estos se basan en la presencia de dolor crónico (mas de tres meses), en por lo menos 11 de 18 puntos del cuerpo, al ejercer una presión de unos 4 Kgrs. [15, 16].

En su etiología  intervienen varios factores, entre los que se incluyen alteraciones cromosómicas (inserción o delección de 44 pares de bases en la región genética que codifica el transportador de la serotonina [17, 18, 19, 20], transtornos en el metabolismo muscular (en la microcirculación [21], en la formación de ATP [22, 23], en el metabolismo mitocondrial [24, 25, 26], aumento de sustancia P  en biopsias musculares de músculos deltoides, trapecio, cuadriceps y tibial anterior [27], alteraciones en el sistema nervioso central (disminución de hormona de crecimiento [28], hormona corticotropa [29, 30, 31], defectos de perfusión en tálamo y en n.caudado en la tomografía por emisión de foton simple (SPECT) de perfusión cerebral [32, 33, 34, 35, 36], disminución de actividad metabólica en el tálamo observado en la tomografía por emisión de positrones (PET) [37, 38], aumento de sustancia P en el líquido cefalorraquideo en relación con estímulos dolorosos [39, 40]), factores ambientales (infecciones víricas, VHC, coxackie B, VIH…)[ 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47] y factores psico-sociales (estrés) [48].

En el diagnóstico diferencial hay que tener en cuenta multitud de patologías [49], ya que el diagnóstico de FR se realiza fundamentalmente por exclusión de otras enfermedades con síntomas comunes, tales como las enfermedades reumáticas con las que se asocia en ocasiones (polimialgia reumática, artritis reumatoide [50], osteoporosis [51], osteomalacia, lupus eritematoso sistémico[52]…), y alteraciones osteoarticulares asociadas a hipotiroidismo, enfermedad de Lyme [53, 54, 55], infecciones por parvovirus [42, 43], coxsackie B[41], VHC [44, 45, 46]…de las que se dispone actualmente de métodos diagnósticos complementarios.

En la actualidad no se dispone de técnicas de diagnóstico por imagen como la tomografía axial computerizada (TAC), resonancia magnética nuclear (RMN) o PET para la detección de lesiones, especialmente las óseas, en este tipo de patología ya que los resultados de los estudios realizados hasta la fecha son poco alentadores. [34, 38, 56, 57, 58, 59, 60].

En muchas de las enfermedades reumáticas con alteraciones osteoarticulares, el rastreo óseo (RO) con ^99m-Tc-difosfonatos ha demostrado gran utilidad debido fundamentalmente a su sensibilidad para detectar lesiones precoces, por lo que consideramos interesante su utilización para la valoración inicial de estos pacientes, intentando detectar posibles lesiones características, y de forma precoz, para poder realizar un correcto diagnóstico. 

En el tratamiento se han ensayado diversos fármacos tales como los antagonistas de los receptores de N-metil-d-aspartato (NMDA) como la ketamina [61, 62, 63] y los recientemente aparecidos antagonistas de la sustancia P [39], que parecen ofrecer buenos resultados en el control del dolor, pero todavía son necesarios más estudios, por lo que actualmente se realiza una terapia combinada de ejercicio moderado, técnicas de relajación y apoyo psico-social [64, 65, 66, 67].

El objetivo de este estudio es valorar la utilidad del rastreo óseo isotópico en el diagnóstico de la FR, dado la falta de técnicas diagnósticas específicas de esta patología, su creciente incidencia, y la intensa alteración del bienestar psico-físico que conlleva para estos pacientes. También creemos que el RO puede tener un importante papel en el diagnóstico diferencial de las enfermedades reumáticas.

Tabla I
 Patología concomitante que acompaña a 10 de las pacientes con FR:

A todas ellas se les realizó un gran número de pruebas diagnósticas: analíticas sanguíneas, Radiología convencional (Rx), Electrocardiogramas (ECG), Electroencefalogramas (EEG), Electromiografia (EMG), Ecografía, Tomografía axial computerizada (TAC) y Resonancia nuclear magnética (RMN).

En nuestro Servicio se realizó un RO que constaba de una fase de pool vascular en las zonas más dolorosas y una fase tardía de cuerpo completo cuya adquisición (multiestática o rastreo corporal completo) varió según el tipo de gammacámara utilizada. Las imágenes se obtuvieron aproximadamente a las dos horas tras la inyección intravenosa de 18 mCi (666 MBq) de ^99mTc-HDP con 2 gammacámaras, una ELSCINT modelo APEX 409A de mono-cabezal (adquisición multiestática), con un colimador de agujeros paralelos y alta resolución, y otra PHILLIPS-ADAC, modelo “Forte” de dos cabezales con colimador de agujeros paralelos y de alta resolución. Con la primera gammacámara se adquirieron proyecciones de pelvis anterior y posterior, columna lumbar, columna dorsal, tórax en anterior (todas hasta alcanzar 500.000 cuentas), laterales derecha e izquierda de cráneo, y parciales de manos, pies en proyección plantar y rodillas en anterior (hasta alcanzar 250.000 cuentas). El rastreo corporal completo se adquirió utilizando una matriz 1024x1024x8, a una velocidad de 12 cm/min. En ningún caso se realizó SPECT óseo.

Se establecieron de forma visual 4 niveles de intensidad de captación, considerando: 0 = hueso normal, I = captación muy leve, II = mediana intensidad, III = captación intensa o llamativa.

En la tabla II se muestran los resultados de las técnicas de imagen complementarias Rx, TAC, RMN, TGE y EMG así como del RO clasificando los pacientes en dos grupos: pacientes con FR únicamente y pacientes con patología concomitante además de FR.

Tabla II

Hallazgos encontrados en las diferentes exploraciones diagnósticas de imagen, diferenciando entre mujeres con fibromialgia únicamente y mujeres que presentaban además patología concomitante.

En todos los RO isotópicos se observaron incrementos anormales de captación en los que la intensidad variaba desde leves refuerzos de actividad hasta zonas de captación intensa, de localización difusa o puntual y a nivel poliarticular, además de los hallazgos ya conocidos por la patología osteoarticular concomitante de las pacientes, sin que se hallaran lesiones de mayor entidad sugestivas de metástasis.  

No se observó la presencia de fase vascular positiva en ningún caso en los que se realizó (9/ 19) a pesar de ser zonas dolorosas en la exploración clínica.

Las localizaciones articulares mas frecuentemente afectadas en el RO fueron en primer lugar las articulaciones de la mano (carpos, metacarpofalángicas (MCF) e interfalángicas (IF) (15/19), columna (15/19), esternoclaviculares (12/19), rodillas (10/19) y pies (10/19), seguidas de art.sacroilíacas (8/19). También se observaron alteraciones en otras articulaciones como los hombros (5/19), caderas (3/19), acromioclaviculares (3/19), y condrocostales (2/19).

La tabla III muestra las diferentes localizaciones articulares así como la intensidad de captación observada en cada una de ellas.                                                       

Tabla III

Localizaciones articulares mas frecuentemente afectadas en el Rastreo Óseo y los diferentes grados de intensidad de captación que se observaron, incluyendo las pacientes portadoras de patología concomitante.

En 4/19 pacientes se repitió el RO En una paciente en 4 ocasiones, en otra en 3 y en los otros 2 pacientes el RO se repitió 2 veces. Se observó cambios a lo largo del tiempo en todos ellos, tanto en la localización  como en la intensidad de captación. En 3 de ellos las lesiones variaron de localización, desapareciendo los focos existentes y apareciendo otros nuevos en distintas localizaciones. En 1 caso se observaron las mismas lesiones que en estudios anteriores, salvando las diferencias en la intensidad de captación, que si varió, y además aparecieron focos nuevos en otras localizaciones entre las que se encontraban: carpos, articulaciones metatarsofalángicas y rodilla dcha, todos ellos de intensidad leve.   

No se observó en ningún caso relación entre la localización e intensidad de captación del radiofármaco y la presencia clínica de dolor.

Dada la creciente frecuencia de la FR, probablemente infravalorada, la carga clínica y el gasto sanitario que conlleva, así como la carencia de pruebas diagnósticas específicas que ayuden a su identificación, incluyendo las exploraciones de imagen, pensamos que la realización del RO podría ser interesante y resultar útil para la valoración inicial de esta enfermedad, ya que ha sido claramente demostrada la gran sensibilidad de esta exploración diagnostica para detectar precozmente la presencia de lesiones óseas, ayudando así en principio al diagnóstico diferencial con otro tipo de patologías reumáticas u osteoarticulares que cursan con múltiples puntos dolorosos y con patrones óseos gammagráficos bien establecidos, como la artritis reumatoide, espondilitis anquilopoyética, artropatía psoriásica, síndrome de Reiter, artritis seronegativas, etc.

En nuestro estudio también tratamos de buscar un posible patrón gammagráfico característico que ayude en un futuro al diagnóstico de esta enfermedad.

Se dispone de muy pocos estudios previos que relacionen la FR y una exploración diagnóstica como el rastreo óseo. Yunnus MB et al [68], observaron que 14/16 de los RO eran  considerados no patológicos y las alteraciones observadas en los otros 2  podían ser debidas a  traumatismos o exceso de uso articular.

En nuestra experiencia hemos observado la presencia de fase vascular negativa en todos los casos en los que se realizó (9 casos), al no encontrarse diferencias o asimetrías significativas en cuanto a la localización e intensidad de captación del radiotrazador, tanto en las zonas dolorosas clínicamente como en las proyecciones de manos (palmar) y de pies (plantar) a diferencia de las otras enfermedades reumáticas mencionadas anteriormente. Esto podría probablemente utilizarse para hacer el diagnóstico diferencial con otras enfermedades de tipo reumatológico, en las que la fase vascular es claramente positiva, y en algunos casos, de forma muy característica, como por ejemplo en la artropatía psoriásica. En la fase tardía apreciamos en todos los casos la presencia de múltiples refuerzos de captación articular politópica, que variaban en localización e intensidad, sin relación aparente con la clínica y posiblemente relacionados con la presencia de lesiones subclínicas osteoarticulares y tendinosas (entesitis) que podrían ser debidas a posturas antiálgicas, dado el dolor constante y de localización variable que padecen este tipo de pacientes, o a transtornos de la microcirculación osteotendinosa de posible origen genético,  a alteraciones en el metabolismo mitocondrial que disminuyeran la resistencia osteoarticular y que podrían finalmente llegar a producir una lesión osteotendinosa subclínica. Creemos también que la realización de esta prueba de imagen con un colimador de tipo pin-hole podría aportar mayor cantidad de información dada la mayor resolución de las imágenes que con él se obtienen.

Pensamos por tanto, que los pacientes con FR podrían presentar un patrón gammagráfico variable en cuanto a localización e intensidad de captación, de tipo poliarticular en fase tardía, predominando la afectación de leve a moderada en articulaciones de manos, columna dorso lumbar, articulaciones esternoclaviculares, rodillas y pies entre otras, con una fase precoz de pool vascular negativa, tanto en zonas clínicamente dolorosas, como en pequeñas articulaciones de manos y pies. Este patrón de captación se presentó en todas las pacientes estudiadas en las que observamos la presencia de alteraciones en tres articulaciones diferentes como mínimo. Todo esto, teniendo en cuenta las limitaciones de esta prueba en cuanto a especificidad, aunque como ya hemos dicho, su alta sensibilidad del R.O podría incrementarse con un colimador de tipo pin-hole. La presencia de este patrón de captación también podría indicar la existencia de patología osteoarticular clínicamente silente, pero que pudiera manifestarse en un futuro. En nuestro estudio, a diferencia de lo observado con anterioridad por otros autores como Yunnus y colaboradores, hemos podido apreciar la existencia de un patrón óseo gammagráfico en todas las pacientes portadoras de FR que consistía fundamentalmente en la existencia de una fase vascular negativa en zonas dolorosas y articulaciones de manos y pies, con una fase tardía con múltiples focos de captación  articular politópica, de intensidades de leve a moderada -aunque en algunos casos fue de grado superior- y sin relación con la existencia de clínica a dichos niveles. Estas alteraciones gammagráficas también son variables a lo largo del tiempo. Las localizaciones articulares que más frecuentemente se vieron afectadas fueron, por orden de frecuencia, las manos, la columna dorsal y lumbar, articulaciones esternoclaviculares, pequeñas articulaciones del pie, y las rodillas, por lo que pensamos que todos estos hallazgos podrían indicar la existencia de FR y ayudar en un futuro a un diagnóstico más precoz y de mayor fiabilidad y con un coste que permita su viabilidad para la práctica clínica diaria. Además este patrón podría ayudar a diferenciar esta patología de otras de tipo reumático, con fase vascular positiva y/o lesiones con localizaciones características en la fase tardía, como la artritis reumatoide, alteraciones articulares en la psoriasis, síndrome de Reiter, etc.

Existen artículos de reciente publicación en la revista de la Asociación Latinoamericana de Biología y Medicina Nuclear-ALASBIMN [69] que, tras un análisis estadístico, se correlacionan las enfermedades hereditarias del tejido conectivo con alteraciones en la captación del radiotrazador en la gammagrafía ósea, a nivel de las articulaciones de las manos, mostrando hipercaptación respecto a los pacientes controles. A estos pacientes se les realizó el RO por motivos diferentes, es decir, no se sospechaba patología osteoarticular reumatológica. Aunque se trate de patologías distintas, Bravo y cols. presentan unos resultados similares a los nuestros.

Tras la realización de este estudio llegamos a la conclusión de la necesidad de insistir en un tema tan controvertido como es el de la FR, dados los pocos recursos de diagnóstico que actualmente disponemos para la detección de esta patología en la práctica clínica diaria así como la poco frecuente utilización de técnicas diagnósticas de Medicina Nuclear. Se trata de un estudio preliminar con pocos pacientes por lo que se podría ampliar aumentando su número, e incluyendo controles sanos, a fin de poder comparar y observar posibles diferencias significativas en la captación para posteriormente, poder realizar un análisis estadístico de mayor precisión, con el objetivo de apoyar la existencia de un patrón específico de esta patología, que pudiese ayudar tanto en el diagnóstico como en el seguimiento de estos pacientes. En este sentido, estamos recogiendo información de posibles controles,  pacientes con neoplasias de mama sin otro tipo de patología añadida, del mismo sexo y edad aproximadamente, con varios rastreos óseos consecutivos anuales, que han sido considerados todos ellos, negativos para metástasis, escogiendo como válido el que se realiza de forma más temprana. Consideramos interesante también, la realización de más estudios que relacionen esta enfermedad con otro tipo de técnicas diagnósticas, incluyendo las de imagen, con mayor sensibilidad y especificidad, así como mayor resolución, de las que se dispone actualmente para el diagnóstico de FR.