Year 6, Number 23, January 2004

Estudios cintigráficos en los tumores pardos múltiples.

Article N° AJ23-4

Sirandoni ,Gianina [1];R, M.Cecilia Gómez Sch[2]; Riquelme S., Patricia[3]; Princic H., Esteban[4]
[1] Servicio de Medicina Nuclear,
[2] Unidad de Nefrología ,
[3] Servicio de Medicina Interna ,y [4] Servicio de Radiología

Correspondence:

Gianina Sirandoni Riquelme
Montt 115 , Temuco. Chile.
Fono 45-296328,
E-mail: gianinasirandoni@hotmail.com

Cita/Reference:
Sirandoni, Gianina. et al. Estudios cintigráficos en los tumores pardos múltiples. Alasbimn Journal 6(23): January 2004. Article N° AJ23-4.

 

 

 

Resumen


Los tumores pardos son lesiones focales óseas benignas que rara vez se presentan en el    hiperparatiroidismo (HPT) primario o secundario  .

Evaluamos una paciente con HPT secundario e Insuficiencia Renal Crónica (IRCr ), que evolucionó con reabsorción ósea  severa progresiva y múltiples tumores pardos y fue estudiada con cintigrafías del esqueleto y de paratiroides  antes y  después de realizar una paratiroidectomía subtotal y tratamiento con alfacalcidol ( 1 alfa hidroxivitamina D3 ) por 18 meses.

Palabras Claves : Cintigrama de paratiroides con Tc99m MIBI, Tumores pardos , Hiperparatiroidismo , Osteodistrofia, Paratiroidectomia.

Key words: Tc-99m MIBI imaging ,  Brown tumours,  Hyperparathyroidism, Osteodystrophy, Parathyroidectomy.

 

 

 

Introducción


Dentro de las complicaciones frecuentes de la insuficiencia renal crónica se encuentra el hiperparatiroidismo secundario ( HPT 2° ), condición  que puede llevar al desarrollo de una  enfermedad ósea progresiva  conocida como Osteodistrofia Renal,   caracterizada  por cambios esqueléticos que pueden ser de un alto remodelamiento óseo debido al aumento de la actividad osteoblástica y   osteoclástica o ser de  bajo remodelamiento costituyendo una enfermedad  ósea adinámica. Una las manifestaciones de la osteodistrofia renal de alto remodelamiento,  aunque poco frecuente,  son los tumores pardos que corresponden a lesiones óseas focales fibroquísticas causadas por una actividad osteoclástica aumentada y una fibrosis peritrabecular. Estas alteraciones óseas pueden ser detectadas mediante estudios radiológicos  y  radioisotópicos.

El objetivo de este trabajo fue evaluar los hallazgos en la cintigrafia  ósea del HPT 2° complicado con osteodistrofia renal y tumores  pardos. Además se evaluaron los cambios cintigráficos de estas alteraciones óseas  a los  18 meses post paratiroidectomía  subtotal.

 

 

 

Caso clínico


Mujer de 25 años de edad con antecedentes de  IRCr  desde los 14 años, y  en hemodiálisis desde hace 4 años , manejada por años con calcio , y quelantes del fósforo. Los dos últimos años desarrolló progresivamente signos de HPT 2° con dolores óseos difusos y deformaciones esqueléticas.

Ingresó al Hospital. Regional de Temuco por dolores óseos difusos, especialmente en parrilla costal    y aumento de volumen  focal  en clavícula izquierda, costillas y tobillo derecho.  La exploración física mostró palidez generalizada, masas de consistencia dura y dolorosas en clavícula izquierda, costillas  y en tobillo derecho.

 Su peso fue de 44 Kg y su talla de 1.55 m. Los signos vitales fueron normales. En los exámenes de laboratorio de ingreso se encontró Hcto :22%  ;  calcemia: 8.2 mg; fosfemia: 4.4mg; creatininemia: 7.9 mg%; fosfatasas alcalinas :7.929 U/L; paratohormona (PTH): 1.405 pcg/ml, y la densitometría ósea reveló disminución de la densidad mineral ósea en -3 DS  por debajo de la observada en individuos de la misma edad, sexo y raza, con osteoporosis de cuellos femorales y osteopenia de cuerpos vertebrales.

Las Rx de manos y de huesos largos demostraron reabsorción subperióstica con áreas quísticas  y de reabsorción ósea en clavículas, húmeros, parrilla costal, fémur izquierdo ,tibia derecha, ambos peronés, pelvis y fractura consolidada en pelvis. La falange distal del pulgar   presenta un tumor pardo caracterizado por una lesión osteolítica focal,excéntrica de bordes parcialmente definidos , no escleróticos.   La falange media del mismo  dedo presenta cambios de reabsorción subperióstica con pérdida de la definición de la cortical sobre el borde medial. 

 IMAGEN 1

Rx de manos. Se observa reabsorción subperióstica y áreas quísticas correspondientes a tumores pardos. El dedo pulgar presenta a nivel de la falange distal un tumor pardo , y en la falange media se aprecia reabsorción subperióstica.

En la tomografia axial computarizada  (TAC) de tórax se observaron lesiones óseas hipodensas bien delimitadas  en clavículas, arcos costales y cuerpos vertebrales , compatibles con tumores pardos.

 IMAGEN 2

TAC de tórax. A nivel de arcos costales se observan lesiones óseas hipodensas bien delimitadas ,compatibles con tumores pardos.

La biopsia de una de las masas en clavícula izquierda  indicó acúmulos focales de  células gigantes  y tejido fibroblástico reactivo, células osteoclásticas gigantes , histiocitos con hemosiderina y aumento de los componentes hematopoyéticos compatibles con tumor pardo.

 IMAGEN 3a

Biopsia masas claviculares. El análisis anatomopatológico de la clavícula demostró la presencia de células gigantes, células osteoclásticas gigantes ,histiocitos con hemosiderina , compatibles con tumor pardo.

 IMAGEN 3b

Biopsia de glándulas paratiroideas. El análisis anatomopatológico demostró hiperplasia nodular de células gigantes.

Cintigrama de paratiroides con  Mibi-Tc99m:  Se utilizó protocolo de técnica de dos fases con Tc99m sestamibi (1, 2, 3, 4).  La interpretación del tejido  paratiroídeo hiperfuncionante , se basó en el hallazgo de captación focal anormal en el cuello  en las imágenes precoces que posteriormente demostraron retención prolongada del radiofármaco en las imágenes tardías , respecto a la actividad tiroidea. Un nódulo solitario se consideró compatible con adenoma y dos o más focos se consideraron hiperplasia. En este caso el estudio fue compatible con hiperplasia de 2 glándulas paratiroídeas.

 IMAGEN 4

Cintigrama de Paratiroides con Tc99-sestamibi. Las imágenes planares precoces del cuello muestran foco anormal de acumulación de Tc99m-mibi en relación a ambos polos inferiores tiroídeos y las imágenes tardías de 2 hrs se observa persistencia de los focos de acumulación de Tc99m-sestamibi con limpieza del tejido tiroideo.

Cintigrama óseo con MDP-Tc99m: La imagen de Tc99m MDP  muestra aumento difuso de la fijación del radiofármaco en cráneo, borde del  esternón y columna vertebral , y varios focos hipercaptantes , de diversa intensidad de contraste , en parrilla costal ,  pelvis, manos , maxilar superior , hombro y húmero derechos , clavícula izquierda, cuello femoral izquierdo , diáfisis femoral derecha , ambas tibias y peronés .  Los riñones no se visualizaron.

 IMAGEN 5

Cintigrama óseo Tc 99m MDP basal . Se observa hipercaptación difusa del radiofármaco en calota , esternón , columna vertebral e hipercaptación polifocal de intensidad hetereogénea en parrilla costal , pelvis , manos ,hombros ,clavícula izquierda y en extremidades inferiores. No se visualiza contraste de riñones y vías urinarias.

 

 

 

Manejo


Se realizó paratiroidectomía subtotal mediante la extirpación de 3 glándulas completas y un fragmento de la cuarta , más un haloinjerto en brazo. El peso promedio de las glándulas fue de 300 grs cada una y el análisis anatomopatológico  reveló hiperplasia nodular de células principales

Durante el post operatorio  se realizaron  controles de calcemia, fosfemia y se administró gluconato de calcio , alfacalcidol endovenoso y carbonato de calcio oral con el fin de prevenir hipocalcemia severa.

La paciente fue evaluada durante los 18 meses siguientes a la intervención mediante determinaciones de Ca , P , fosfatasas alcalinas y PTH.  Se manejó con alfacalcidol oral postdiálisis y carbonato de calcio oral.  A los 9 meses postparatiroidectomía   se realizaron controles radiológicos de manos , huesos largos y parrilla , TAC de tórax y cintigrama óseo a los  18 meses postparatiroidectomía.

 

 

 

Resultados


Clínicamente evolucionó en forma satisfactoria con desaparición de los dolores óseos , y disminución de las masas óseas .

Los niveles plasmáticos de PTHi descendieron a 63 pcg/ml, las fosfatasas alcalinas a 392 U/L ,las  calcemias 9.2 mg% y  fosfemia 4.1 mg%.

Las imágenes radiológicas demostraron discreto aumento de la densidad ósea y calcificación de los tumores pardos.

   IMAGEN 6

Control radiológico de manos 9 meses después. Se observa discreto aumento de la densidad ósea y calcificación de los tumores pardos de falanges.

La densitometría ósea demostró mineralización normal en columna vertebral y osteopenia leve en cuellos femorales.

En la  TAC se visualizó calcificación de los tumores pardos en costillas y vértebras

IMAGEN 7

Control TAC de arcos costales 9 meses después . Se visualiza calcificación de las lesiones quísticas (tumores pardos) preexistentes.

 

IMAGEN 8

Control TAC de vértebras. Al igual que en parrilla costal se evidenció calcificación de los tumores pardos presentes a nivel de las vértebras.

Al analizar los cambios existentes en  los cintigramas óseos, en el estudio basal se observó aumento difuso severo de la fijación del radiofármaco en calota y columna vertebral, y  la presencia  focos  hipercaptantes en parrilla costal , pelvis, y extremidades. Posteriormente en el cintigrama óseo de control se visualizó una regresión parcial de la hipefijación difusa de calota y columna vertebral y una intensificación de la fijación del radiofármaco en gran parte de dos focos hipercaptantes de  parrilla costal , tobillos y pelvis. En ninguno de los dos cintigramas óseos realizados se evidenció la presencia de lesiones frías en el esqueleto. No se observó contraste de vías urinarias, al igual que en el  control  previo.

IMAGEN 5

Cintigrama óseo Tc 99m MDP basal . Se observa hipercaptación difusa del radiofármaco en calota , esternón , columna vertebral e hipercaptación polifocal de intensidad hetereogénea en parrilla costal , pelvis , manos ,hombros ,clavícula izquierda y en extremidades inferiores. No se visualiza contraste de riñones y vías urinarias.


 IMAGEN 9

Cintigrama óseo Tc99m MDP de control a los 18 meses. Se observa disminución de la hipercaptación difusa previamente existente en calota y columna vertebral. Además se evidencia una intensificación del contraste de los focos previos descritos en de parrilla costal, pelvis y tobillos. Persiste la ausencia del contraste de riñones y vías urinarias.

 

 

 

 

 

 

Conclusiones


Prácticamente todos los pacientes con IRCr tienen en algún momento de su evolución cierto grado de HPT secundario ( 5, 6, 7, 8 )A pesar de los progresos en el manejo médico de estos pacientes, muchos siguen desarrollando enfermedad ósea progresiva, y continúan presentando niveles elevados de PTH , siendo necesario la extirpación  de las paratiroides ( 9, 10).

La respuesta al hiperparatiroidismo es un aumento en la resorción ósea de calcio para tratar de mantener niveles adecuados de calcemia. Este mecanismo provoca una descalcificación ósea y calcificaciones  en tejidos extra óseos. Se manifiesta clínicamente por dolores  óseos generalizados , deformidad en las falanges , pérdida de estatura , aumento del diámetro anteroposterior del tórax , calcificaciones extraóseas , tumores pardos y fracturas patológicas , lesiones que son fácilmente evidenciables en la cintigrafía ósea y estudios radiológicos.  Es raro encontrar  múltiples tumores pardos en pacientes con  hiperparatiroidismo secundario (11, 12, 13 ) como es el caso que hemos descrito. Se sabe que el uso de hemodiálisis y la duración de ésta se correlacionan directamente con la severidad de las lesiones óseas. (1113). Los tumores pardos son lesiones óseas erosivas provocadas por un aumento de la actividad osteoclástica y una fibrosis peritrabecular correspondientes a acúmulos de tejido fibroso y de células gigantes.   Ambas son expresión de un HPT primario o secundario , ocurriendo este último en pacientes con IRCr avanzada.   La progresión de la resorción ósea focal y de la fibrosis llevan a la formación  de quistes , visibles macroscópicamente , los que al confluir forman tumores pardos. El extenso compromiso de  estos tumores pardos pueden debilitar progresivamente el tejido óseo, llegando a producir fracturas patológicas. Las hemorragias intraquísticas dan lugar a acúmulo intra y extracelular de hemosiderina , lo que le da el color pardo característico y por consiguiente su nombre. La incidencia de tumores pardos en pacientes  con IRCr es de 1,5 a 1,7 % (6811) siendo las localizaciones más frecuentes  la pelvis, las costillas y los maxilares  (611).

La reabsorción ósea es generalizada y produce una disminución difusa de la densidad  mineral ósea , siendo las manos el sitio de compromiso mas precoz. 

La importancia del cintigrama  con Tc 99m Sesta Mibi , para la detección de tejido paratiroideo anormal , ha sido ampliamente demostrada  especialmente en la evaluación prequirúrgica, asi como su utilidad en descartar ectopías paratiroídeas  las que pueden ocurrir sobre el 25% de los casos (2, 3, 14, 15 ).

La cintigrafía ósea nos permite evaluar los cambios metabólicos del HPT , producidos por el elevado remodelamiento óseo ( turn over elevado ) , tanto por aumento de la actividad osteoclástica como de la osteoblástica. Estos cambios esqueléticos son evidenciables  en el cintigrama óseo, preponderando unos u otros según los sectores del esqueleto estudiados.         La cintigrafía ósea  aporta mayor información que  el análisis histológico respecto a la extensión y severidad de la osteodistrofia, ya que los hallazgos histológicos están limitados al área de la biopsia. Además es muy importante que se considere este diagnóstico en el paciente con IRCr y una lesión ósea focal o múltiple , ya que  estos hallazgos pueden inducir erróneamente al diagnóstico de enfermedad ósea metastásica. En casos severos , la osteitis fibrosa quística puede simular  metástasis óseas múltiples, especialmente en pacientes con antecedentes de neoplasia. (16).

Es sabido que el cintigrama óseo es altamente sensible en patología ósea de tipo blástico superando su rendimiento a la radiografía. Sin embargo en los tumores pardos , así como en otras patologías óseas que se visualizan como lesiones líticas a la radiografía ( por ejemplo mieloma múltiple, linfoma y  otros ), en  el cintigrama óseo pueden no ser visualizados y sólo se pueden evideciar si son grandes y/o si se acompañan de reacción blástica periférica.         En este caso clinico los hallazgos cintigáficos no se correlacionan en un 100% con la radiografía lo que es esperable , ya que en esta patología  las lesiones son predominantemente de naturaleza osteolítica  , siendo el rendimiento de la cintigrafía ósea  pobre respecto a la radiografía.

La evolución  del cintigrama óseo post tratamiento se podría explicar debido a calcificación  de estos tumores .El TAC de tórax  demostró calcificación  de los tumores pardos preexistentes , y en la Densitometría  Ósea de control se encontró un 20 % de remodelación ósea.

Por último el interés de este caso además se debe a la baja frecuencia de presentación de tumores pardos polifocales como los que  la paciente presentó.

 

 

 

Bibliografía


1

Taillefer R, Boucher y, et al. Detection and localization of parathyroid adenomas  in       patients with hyperparathyroidism using a single  radionuclide imaging procedure with technetium-99msestamibi  (double-phase study).  J Nucl Med 1992;33:1801-1807.
Volver

2

O’Deherty Mj,Kettle AG, et al :Parathyroid imaging with technetium 99m-sestamibi: preoperative localization and tissue uptake studies . J Nucl Med 1992 ;33:313-318
Volver

3

Carvalho J, Balingit A, et al: Localization of an Ectopic Parathyroid Adenoma by        Double –Phase Technetium –99m-Sestamibi Scintigraphy.   J Nucl Med 1995 ;36:1840-1842
Volver

4

Teigen E, Kilgore, E,et al: Technetium-99m-Sestamibi SPECT Localization of mediastinal Parathyroid Adenoma .   J Nucl Med 1996;37:1535-1537
Volver

5

Fordham CC, Williams TF. Brown tumor and secondary hyperparathyroidism.  N Engl J Med 1963 ;269:129-131
Volver

6

Nassar GM, Ayús JC: Brown tumor in end-stage renal disease. N Engl J Med   1999 ;341:1652
Volver

7

Brown TW, Genant HK, Hattner RS, OrloffS, Potter DE : Multiple brown tumors in a patient with chronic renal failure and secondary hyperparathyroidism .  Am J Roentgenol  1977 ;128:131-134
Volver

8

Orejas G, Rey C, Vicente SG, Fernandez S, Santos S: Maxillary brown tumor as manifestation of renal osteodystrophy.         Nephron  1993 ;64 :483-484
Volver

9

Herrera MF et al. Tratamiento quirúrgico del hiperparatiroidismo primario. Rev Invest Clin 2000; 52 (6): 680-685
Volver

10

Vogel LM, Lucas R, Czsko P. Unilateral parathyroid exploration.    Ann Surg 1998 ; 64: 693-6
Volver

11

Peces R ,Gil F, González F ,Alanedo P.   Multiple brown tumors in a female hemodialyzed patient with severe secondary hyperparathyroidism.  Nefrología .2002 ;22(1):79-82
Volver

12

Balon BP, Kavalar R ; Brown tumor in association with secondary hyperparathyroidism. A case report and review of the literature . Am J Nephrol 1998 ; 18:  460-463
Volver

13

Jeren-Struji L, Rozman B, Lambasa S, Jeren T, MarkoviL M. Raos V : Secondary hyperparathyroidism and brown tumor in dialized patients.  Renal Failure 2001 ;23(2):279-86
Volver

14

Issis  W.Gayed,et al. Technetium-99m Sestamibi Uptake in maxillary Brown Tumor. Clin Nucl Med  2001 ;26:65-68
Volver

15

Muthiah M, Kalani JG, et al : Uptake of sestamibi by brown tumors in patient with primary hyperparathyroidism. Clin Med 1998 ; 23: 83
Volver

16

Gupta A ,Horattas MC,Moattari AR, et al. Disseminated brown tumors from hyperparathyroidism masquerading as metastatic cancer: a complication of parathyroid carcinoma . Am Surg 2001;67:951-955
Volver

 

 

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