Palabras Claves: Dinámica de pelvis, índice pubotrocánterico, sínfisis púbica, lumbalgia mecánica.

Evaluate PTI/ sacroiliac index (INSI) and modifications.

Bone Scintigraphy during 18 months. PTI: averaging pubic symphysis activity with intertrocanteric regions. Groups INSI 1.4, cutoff-point lumbar symptomatics: GROUP I: INSI < 1.4(n=111); GROUP II:INSI  > 1.4(n=162).

273 patients.  46 y average, 202 women. PTI in Group I: 1.74; Group II: 2.05 p = 0.00012. Cut-off Point IPT 1.94. Risk of symphysis activity with lower back pain and IPT > 1.94 was 1.9 (IC:1.09-3.46). IPT diminishes with increased age (< 50y:2.03; > 50y:1.72. p=0.0002), in > 50y OR:2.66(IC:1.57–4.5); gender and NSAIDS non significant. OR:2.18 back pain, OR non significant polyarthralgias without lower back pain. Prediction model: PTI=1.58 +0.497 INSI –0.01 age+0.02gender  (0=man; 1=woman).

IPT/INSI directly proportional, with pelvic dynamics. Cutoff-point PTI: 1.94. IPT decreases with age, increases with mechanical lower back pain, no effected  with NSAIDS. PTI is a novel index, useful in confirming mechanical lower back pain.

Key Words: pelvic dynamics; pubotrocanteric index; pubic symphysis; lower back pain

Las ASI se relacionan con la sínfisis púbica en un eje dinámico, si las ASI se alteran por un desequilibrio mecánico (2), debería haber repercusión en la articulación de la sínfisis púbica, la que va a presentar en la gamagrafía ósea aumento en la actividad metabólica. Proponemos el índice pubotrocánterico (IPT), que se calcula teniendo en cuenta la actividad del pubis comparativamente con la región intertrocánterica de cada lado respectivamente.

El objetivo de este estudio fue evaluar la relación del IPT con el INSI y cómo se modifica con la edad, el género y el uso de AINES.

El IPT es un índice gamagráfico novedoso, que se relaciona con el INSI, su utilidad estaría dada para confirmación de lumbalgias mecánicas.

Se realizó un formulario de recolección de datos incluyendo datos demográficos, diagnóstico clínico o sintomatología que justificara la solicitud del estudio y si recibía al momento tratamiento con AINES.

Se les realizó gamagrafía ósea 3 horas después de la inyección intravenosa de 1110 MBq (30 mCi) de 99mTc Metilendifosfonato (MDP). Se incluyo una imagen de pelvis anterior y posterior postevacuación vesical, que fue adquirida con un millón de cuentas, en una gamacámara (S - Diacam u Orbiter). Se utilizó un colimador todo propósito de alta resolución y baja energía y fueron grabadas para posterior análisis en el computador.

Para el cálculo de los índices sacroilíacos se utilizó el método brindado por el software del computador para calcular la relación de las iliacas sobre el sacro (3) (4); Con este mismo programa se ideó el cálculo del IPT, de la siguiente manera: en la imagen de pelvis en anterior, el cursor horizontal se coloca sobre la pelvis, pasando por el pubis y las correspondientes regiones intertrocántericas, se sitúa teniendo en cuenta el mismo ancho de píxeles ajustado exactamente sobre el pubis, y se excluyo la actividad de la vejiga. El IPT se calculó al promediar la relación del pico de actividad de la sínfisis púbica y  los dos picos de las regiones intertrocántericas, resultando de esta manera un solo valor promedio ( figura 1).

Los índices promedios tanto de los INSI como de los IPT fueron expresados en cada paciente. Se contemplaron dos grupos según INSI de 1.4, que se considero punto de corte para sintomáticos lumbares en el servicio de medicina nuclear de FVL(5), GRUPO I: INSI <1.4 (<b /> n = 111); GRUPO II: INSI > 1.4 (n = 162). Se diferenciaron por grupos de edad (menores y mayores de 50 años), género, presencia de poliartralgias o lumbalgia  y uso de AINES. Se usó la prueba Chi-cuadrado para contemplar los promedios de los IPT entre los diferentes grupos y se consideraron diferencias significativas valores de de p < 0.05. El RR (riego relativo) fue la medida de asociación utilizada para estimar el riesgo de tener disbalance mecánico con valores superiores al valor de referencia del IPT obtenido a partir de la distribución de datos, valor que se verificó a través de una regresión logística que incluyó todas las posibles variables que lo modifican.

Los datos se procesaron con Epi-Info 6.04 y STATA 6.0.

Figura 1. El IPT se calcula promediando la relación de la actividad de la sínfisis púbica con las regiones intertrocántericas. En este ejemplo, IPT promedio de 1.65

Tabla 1.
Características de la población estudiada, según valor del INSI. Grupo I: INSI menor de 1.4; Grupo II: INSI mayor de 1.4

Después del análisis de regresión logística se encontró como punto de corte del IPT propuesto como anormal por encima de 1.94. y el riesgo de mostrar actividad en la sínfisis púbica con dolor lumbar e IPT > 1.94 es de 1.9 (IC:1.09 - 3.46).  El promedio del IPT disminuyó al aumentar la edad (<50años: <b /> 2.03; > 50 años: 1.72. p= 0.0002), siendo el riesgo mayor en mayores de 50 años, con riesgo relativo (OR) de 2.66 (IC:1.57–4.5). En la Tabla 2 se muestran algunos de los riesgos asociados a valores de IPT superiores a 1.94.

Tabla 2.
Riesgos asociados a valores de IPT  >1.94

Se observó tendencia de riesgo en mujeres pero sin alcanzar significancia estadística; similar resultado se halló con la intervención farmacológica con AINES que no demostró significancia en la normalización del IPT.

Al evaluar IPT según sintomatología, dividido en tres grupos: (con enfermedad poliarticular (n=164), pacientes con dolor lumbar (n=40) y pacientes asintomático, considerados el grupo control (n=69)), se encontró un OR de 2.18 para pacientes con lumbalgia. El OR no mostró significancía en el grupo de poliartralgias sin dolor lumbar.

El modelo de predicción que relaciona los valores del IPT, INSI y factores que lo modifican es el siguiente:

Al ocurrir algún tipo de proceso inflamatorio secundario a un desequilibrio mecánico de la pelvis que afecte la articulación sacroilíaca, por el mismo mecanismo en la alteración de la biomecánica del eje dinámico de la pelvis, podría ocurrir un compromiso reflejo en la sínfisis púbica que fuera susceptible de ser evidenciada a través de estudios gamagráficos en forma objetiva. Si la lumbalgia es de origen mecánico con un INSI elevado, se debería tener un IPT proporcionalmente elevado.

No se ha reportado anteriormente en la literatura un índice que cuantifique la actividad metabólica del pubis como reflejo de la dinámica de la pelvis; Proponemos el Índice Pubotrocánterico (IPT), que relaciona la actividad metabólica de la sínfisis púbica con la actividad metabólica de las regiones intertrocántericas correspondientes.

Informes de la literatura han definido la gamagrafía ósea como un estudio con adecuada sensibilidad en la evaluación de la articulación sacroilíaca, se ha descrito el efecto de la edad y el género como variables importantes al momento de realizar una cuantificación de las articulaciones sacroilíacas (1, 7, 8, 9, 10, 11, 12).

Lin, et al  en 1998 realizaron un estudio con 413 pacientes, (210 de mujeres y 203 hombres),  con edades entre 12 y 87 años en el cual determinaron si la captación del radiofosfato variaba. Valoraron el efecto de la edad y el género sobre del índice sacroilíaco obtenidas durante estudios de cuantificación en la gamagrafía ósea (1).

Se encontró que el INSI variaba según el género y la edad con buena concordancia entre la simetría entre los índices derechos-izquierdos de las articulaciones sacroilíacas. Los datos revelaron que los índices gamagráficos están relacionados con la edad en ambos sexos, resaltando el cambio singular en el punto de corte de los 50 años en las mujeres que atribuyeron a los cambios hormonales de la menopausia. Los autores concluyen que cada departamento  de medicina nuclear debería establecer sus propios INSI de acuerdo a su población, teniendo en cuenta la edad y el género.

De esta manera establecimos un estudio para determinar el valor de referencia del INSI en nuestra población, evaluamos cómo se modifica con factores tales como la edad, el género e investigamos la relevancia clínica de los hallazgos gamagráficos y la influencia del uso de AINES. En nuestra población el valor de referencia del INSI para pacientes con lumbalgia se encontró por encima de 1.40, el INSI disminuye con el aumento de la edad. Si bien la enfermedad inflamatoria articular apendicular afecta levemente el INSI, la lumbalgia mecánica lo aumenta significativamente, efecto que se modifica con el uso de AINES únicamente en el grupo con lumbalgia (5).

Nosotros encontramos que la relación del IPT y el INSI es directamente proporcional en el modelo de predicción, lo que está en relación con la dinámica de la pelvis. Para nuestros pacientes el valor referencia del IPT es 1.94; determinamos que el promedio del IPT disminuye al aumentar la edad, con un riesgo mayor en mayores de 50 años; se observa tendencia de riesgo en mujeres sin llegar a ser significativo. El IPT aumenta con la lumbalgia mecánica de forma similar al INSI, sin embargo no hay efecto con los AINES.

El modelo de predicción muestra la relación con el INSI y los factores que lo modifican. A continuación se propone un ejemplo hipotético de dos pacientes mujeres de 40 años de edad, en el primer caso con un INSI inferior a 1.4 (=1.35) y en el segundo caso con un INSI superior a 1.4 (=1.62); en el primer ejemplo el IPT esperado fue de 1.871, es decir inferior a 1.94, que es nuestro punto de corte de riego para tener lumbalgia de origen mecánico. En el segundo ejemplo donde se tiene un INSI por encima de nuestros valores normales, el IPT esperado está en 2.005, es decir por encima del punto de corte, con un riesgo de 2.18 veces según el análisis de regresión logística de que la lumbalgia en este caso sea de origen mecánico.

En estos ejemplos se aprecia que las ASI se relacionan con la sínfisis púbica en un eje dinámico, si las ASI se alteran por un desequilibrio mecánico, hay  repercusión en la articulación de la sínfisis púbica, la que se representa de una manera objetiva en la gamagrafía ósea.

El IPT es un índice gamagráfico novedoso, que se relaciona con el INSI, sirve para confirmar lumbalgias mecánicas; estudios posteriores con pacientes con sacroiliitis y/o pubalgia ayudarán a establecer un valor práctico de este índice, para diferenciar trastornos mecánicos de inflamatorios al tener en cuenta el modelo de predicción propuesto. Se realizara un estudio multicéntrico para validar su aplicación.