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Metodología
Sujetos de estudio
Se estudió una cohorte de 44 pacientes con diagnóstico clínico de TAB de acuerdo a criterios DSM IV, exigiéndose los siguientes criterios de inclusión: Ausencia de comorbilidad psiquiátrica en eje I (depresión unipolar, esquizofrenia, déficit atencional y cuadros orgánicos entre otros), ausencia de comorbilidad neurológica, evaluación por un período de al menos seis meses por psiquiatra clínico experimentado y tratamiento psico-farmacológico administrado por un período inferior a 1 año. La cohorte total estudiada se encontraba conformada por dos grupos de 22 pacientes que diferían solamente en la edad de presentación. Se distingue así un grupo de inicio precoz (promedio de edad = 15.1 años; distribución por sexo 41% hombres, 59% mujeres) y un grupo de inicio tardío (promedio de edad 38.4 años; distribución por sexo 36 %hombres, 64% mujeres). No se demostraron diferencias en la distribución por sexo (p > 0.05), existiendo una diferencia estadísticamente significativa en relación a la distribución por edad (p<0.05). Los pacientes estudiados correspondieron clínicamente a trastornos bipolares tipo I y II. El estado clínico de estos pacientes al momento del estudio era de Eutimia, es decir, su estado anímico estaba conservado. El análisis clínico de la muestra fue realizado por dos psiquiatras clínicos expertos. El análisis imagenológico cuantitativo, así como el análisis estadístico de los datos fue realizado por dos investigadores ciegos respecto de la identificación del paciente y sus características clínicas. < 0.05). Los pacientes estudiados correspondieron clínicamente a trastornos bipolares tipo I y II. El estado clínico de estos pacientes al momento del estudio era de Eutimia, es decir, su estado anímico estaba conservado. El análisis clínico de la muestra fue realizado por dos psiquiatras clínicos expertos. El análisis imagenológico cuantitativo, así como el análisis estadístico de los datos fue realizado por dos investigadores ciegos respecto de la identificación del paciente y sus características clínicas.
Método. NeuroSPECT
Preparación del Paciente
El paciente suspendió toda medicación por los menos 5 días antes de efectuar el examen de NeuroSPECT y desde 24 horas antes evita el consumo de té, café, chocolate y bebidas cola [30]. A excepción de estas limitaciones el examen de NeuroSPECT se efectúa bajo condiciones normales de alimentación.
Contraindicación. No debe efectuarse examen de NeuroSPECT en mujeres embarazadas o en aquellas en que se sospecha la posibilidad de embarazo.
Técnica
Inyección del radiofármaco
Se utilizaron 30mCi de HMPAO Tc-99m (Ceretec Amersham) (1110 mBq) en condiciones basales, el paciente se encuentra en decúbito dorsal en pieza con control ambiental, sin ruido y luz con los ojos abiertos, se inyectan en vena antecubital que se cánula 10 minutos antes y la inyección intravenosa se efectúa en un volumen aproximadamente de 2 cc, seguido de un bolo de suero fisiológico de 10 cc. 60 a 90 minutos después de la inyección se procede a la toma de imágenes.
Técnica de adquisición
El paciente se coloca en la camilla de cuerpo entero con la cabeza fija en un dispositivo especialmente diseñado, colocando almohada debajo de las rodillas, brazos al costado del cuerpo y afirmando con banda de sujeción la cabeza a la altura de la frente y otra en la barbilla.
Para la adquisición se emplea un sistema de NeuroSPECT Sophy DSX (SMV, Ohio USA) de cabezal rectangular con colimador de Ultra Alta Resolución, colocando la ventana de energía en 140 Kev y de un ancho de 20% . La matriz es de 64x64 empleado una órbita circular con movimientos Step&shoot con 64 pasos y grado de rotación 360º. El tiempo por proyección es de 30 segundos con un factor zoom 1.66 y al término de adquisición se verifica el estudio en modo Cine o en Sinograma para control de calidad de posible movimiento del paciente durante la adquisición. En caso que se constate movimientos se repite la adquisición sin necesidades de efectuar nueva inyección.
Procesamiento de NeuroSPECT
La adquisición se reconstruye tridimensionalmente por retroproyección mediante filtro de Butterworth 4.25, con margen del volumen mediante un ROI elíptico para dejar fuera información no pertinente . Se efectúa además una reorientación oblicua transaxial, coronal, sagital con un zoom de volumen de 35% .
La imágenes crudas reconstruidas tridimesionalmente son transferidas en formato M03 a un computador PC vía modem con el objeto de reprocesarlas, cuantificarlas y normalizarlas de volumen.
a) Normalización de la captación de HMPAO cerebral.
Se efectúa el análisis de captación cerebral voxel por voxel y los resultados son normalizados en porcentaje de la captación máxima observada en el cerebro y el resultado expresados mediante una escala de colores que define como normal los valores comprendidos en el rango de 72% + 5 en color rojo, los valores superiores a este rango en color plateado, los valores inferiores a 60%, inferiores a 2 desviaciones standard bajo promedio normal en color amarillo, 50% del máximo en el cerebro en color verde y bajo 40% en color azul.
b) Normalización de volumen
Empleamos la técnica de Talairach (Arcila et al Alasbimn Lima 1997). Se procede a reorientar el volumen tridimensional del cerebro definiendo una línea que une el polo inferior occipital con el borde inferior de lóbulo frontal, esta línea se lleva automáticamente a un expresión horizontal. Se corrigen además desviaciones laterales definiendo una línea paralela a la fisura interhemisférica y llevando automáticamente esta línea al plano vertical. En esta imagen reorientada se procede enseguida a definir el plano intermedio del tronco cerebral y plano anterior de los lóbulos temporales, procediendo a delimitarse el volumen del análisis con planos laterales, superiores e inferiores de delimitación cerebral. Con esta información la técnica de Talairach obtiene la normalización volumétrica del cerebro y por ello, la comparación voxel por voxel de la captación de HMPAO en la corteza cerebral con una expresión volumétrica de base normativa de datos para normales de acuerdo al grupo etareo del paciente. Con este propósito se utilizaron 3 bases de datos para los intervalos de edad 5 a 18 años, 18 a 45 años y 45 a 80 años. En esta imagen tridimensional se define una nueva escala de colores que representa en color rojo los valores entre el promedio normal y 2 desviaciones standard sobre el promedio normal, en color PLATEADO todos aquellos valores que estén sobre 2 desviaciones standard del promedio normal, en color verde todo los valores que se encuentren entre el promedio normal y dos desviaciones standard bajo el promedio normal y por último en color AZUL todos aquellos valores que estén bajo 2 desviaciones standard bajo el promedio normal. Definimos así áreas de hipoperfusión anormal que tienen 95% de probabilidades de estar efectivamente hipoperfundidas y demostrada por el color AZUL en la imagen y áreas de hiperperfusión el color PLATEADO tienen una probabilidad de 95% de estar efectivamente hiperperfundidas por comparación con la base de datos normativa. (Segami Corp. Maryland USA)
La reproducibilidad intra-observador de estas mediciones fue comunicada en el Congreso de Alasbimn en Lima, Perú 1997 y demuestra tener un promedio de reproducibilidad de 3.6 mm, lo que se considera adecuado para este tipo de tecnología.
Con objeto de definir con alta reproducibilidad la localización cortical exacta de áreas de hipoperfusión observadas en TAB, se procedió a confeccionar una plantilla mediante el programa CORELDRAW 8 en 11 áreas de Brodmann por hemisferio. Dichas áreas estarían involucradas en actividades conductuales., basado en las comunicaciones clínicas y experimentales sobre funcionalidad cerebral y patología por áreas que emplean las áreas de Brodmann como punto de referencia. Estas áreas de Brodmann conductuales son proyectadas automáticamente por el computador sobre la imagen anterior, imágenes laterales derechas e izquierdas y ambos cortes parasagitales de la imágenes tridimensionales cerebrales. La proyección de esta plantilla es automática por lo cual la reproducibilidad de los resultados es 100%.
Análisis de la captación de Tc 99m HMPAO en Ganglios Basales. Se utilizó la misma técnica de adquisición referida para estructuras corticales. Con este propósito, las imágenes fueron corregidas para atenuación de acuerdo con el método de primer orden de Chang (coeficiente de atenuación µ=0.09cm-1). En seguida, se normalizó volumetricamente la captación siendo los resultados expresados en DS respecto de una población control.
Cuantificación de la extensión de hipoperfusión en cada área de Brodmann. Por consenso de los dos investigadores se estimó la presencia de sub-regiones de hipo-perfusión demostradas por el color azul en la escala de color.
Análisis estadístico
Los valores de perfusión cortical y sub-cortical de la muestra fueron expresados en términos de Desviación Standard (DS) respecto de la población control de la base de datos normal, en un análisis comparativo voxel por voxel. Con el propósito de identificar sub-regiones de perfusión alterada dentro del volumen delimitado por las diferentes áreas de Brodmann (ROI), se trabajó con los valores de DS máximos por área. Se considerarán como alteradas significativamente en su perfusión, aquellos voxels con valores mayores a 2 DS máximos respecto al promedio de la población control. Esto, suponiendo una distribución normal de la variable perfusión cerebral. Para las 15 ROI estudiadas se obtuvieron los promedios de DS de la muestra. Luego, considerando el valor absoluto de las DS como una variable continua, se aplico un análisis de T de Student no pareado para la comparación de pares ipsilaterales de ROI en ambos grupos de estudio.
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